Telemedicina.
Telemedicina (do grego τελε, distância) trata do uso das modernas
tecnologias da informação e telecomunicações para o fornecimento de informação
e atenção médica à pacientes e outros profissionais de saúde localizados à
distância. Podemos para fins didático
incorpora-la como parte da sub-área da
telessaúde e sua principal área atualmente é a cibermedicina, medicina por
internet ou intranet. Outros meios de comunicações utilizados incluem telefones
fixos, celulares, tablets, e robôs.
É AINDA em conceito mais amplo medicina à distância propiciada pela
aplicação de tecnologias de telecomunicações e TI. As tecnologias viabilizam a
troca de informações por médicos e profissionais da área da saúde, para debater
a melhor escolha do tratamento para um paciente, para orientar procedimentos e
para a promoção da saúde. No mundo, em atividades onde os profissionais de
saúde trabalham em isolamento, a telemedicina tem se tornado uma alternativa
cada vez mais presente. A ferramenta já foi, por exemplo, utilizada pela NASA e
muito do que vem sendo praticado nessa área foi desenvolvido para cuidar da
saúde dos astronautas no espaço. Também é possível citar sua aplicação em
navios e embarcações de todo tipo, assim como empresas aéreas e apoio a
profissional em locais isolados do globo, como nos Polos Norte e Polo Sul.
Nesta linha de interação ocorrer por
meio de um simples contato telefônico, e-mail ou até por robustos portais de
comunicação que permitem a interação por áudio, vídeo e equipamentos médicos.
Mais recentemente, novíssimas tecnologias vestíveis e aplicativos vêm surgindo
no mercado, facilitando a vida de quem possui um problema de saúde crônico e de
quem quer melhorar a qualidade da sua vida com ações preventivas. Por essas
características, rompendo barreiras e levando serviços médicos a qualquer
lugar, a telemedicina está revolucionando a medicina. Vejamos alguns vídeos
postados no yuotube, que proporciona uma visão mais ampla. Exemplos:
Entenda como funciona o sistema de Telemedicina.
https://www.youtube.com/watch?v=ngm3zSGSnYQ
Em São Paulo, médicos usam telemedicina
para tratar pacientes na Bahia.
Telemedicina na Oncologia.
No Brasil a telemedicina oncológica já é uma realidade, o serviço é
oferecido por diversas organizações, em particular pelo Hospital
Einstein, que desde 1998 utiliza
a TELEMEDICINA no hospital.
A Telemedicina é a medicina à
distância – propiciada pela aplicação de tecnologias de telecomunicação e TI.
Essa ferramenta viabiliza a troca de informações por médicos e profissionais da
área da saúde, para debater a melhor escolha do tratamento, orientar
procedimentos e promover a saúde. Para
este serviço o hospital faz uso das
experiências médicas e cientificas da expertise Centro de Oncologia e
Hematologia Einstein (Dayan - Daycoval) . A Telemedicina (é a Teleoncologia)
Einstein tem como objetivo fornecer 24 horas por dia, sete dias por
semana o serviço oncológico do hospital para qualquer região do País.
A Rede
Piloto Nacional de Telessaúde em oncologia (Projeto ONCONET), que conta com
financiamento da FINEP, é baseada na pesquisa e desenvolvimento de um novo
conceito para apoio à prática médica remota, através da Internet e de
tecnologias livres. Estabelece um novo modelo de Telemedicina de baixo custo e
de alto valor tecnológico, adequado às demandas e à realidade brasileiras. Em
sua primeira fase, a ONCONET, com foco inicial em câncer infantil, foi
estabelecida por rede de alta velocidade (banda larga) para 6 hospitais do
Brasil (ES, PI, AM, RO, SC e DF), através da RNP2 (Rede Nacional de Pesquisa
2). Outros hospitais do País fazem uso do projeto pela Internet convencional, e
o projeto já beneficia 47 hospitais, com cerca de 300 médicos e 10 mil
pacientes. A ONCONET integra vários
serviços, como: registro eletrônico de pacientes, sistema de diagnóstica e
segunda opinião médica de imagens, sistemas de educação à distância e sistema
de estatísticas de sobrevida e incidência de tumores. Em sua segunda fase, o
projeto objetiva a continuidade da rede, estendendo-a para atender a ações
voltadas para o câncer adulto, em parceria com o INCA. A rede foi ampliada para
4 novos hospitais nas regiões Norte e Nordeste, e também para os 3 hospitais do
INCA no Rio de Janeiro. Atualmente, são 13 hospitais conectados por banda larga
via RNP2 dentro do projeto. Nesta fase, diversos serviços foram implementados,
como: Registro Hospitalar de Câncer (RHC), sistema de gestão para anatomia
patológica via Web, sistema servidor de imagens médicas e Sistema de Informação
do Câncer de Mama (SisMama). Os sistemas serão oferecidos nos CACON (Centros de
Alta Complexidade em Oncologia), beneficiando até 250 hospitais públicos de
tratamento oncológico. Particularmente, o RHC coletará dados sobre o tratamento
oferecido aos pacientes e seu resultado, e o sistema de anatomia patológica
terá foco na coleta de dados de diagnósticos. A conjunção destas informações
permitirá uma melhor gestão do câncer no País.
Referência bibliográfica.
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Brasileira de Pesquisa Odontológica, 2008; 22(Suppl. 1) 26-33 pág. 29
Soledad Blardone, em seu artigo publicado no link a seguir, diz que ma
prática, em dias atuais, vem sendo aplicada mais freqüentemente em hospitais e
instituições de saúde, que buscam outras instituições de referência para
consultar e trocar informações. Também vem sendo aplicada para:
V . Soledad Blardone - http://www.infobae.com/2013/11/17/1524294-telemedicina-que-es-y-que-se-utiliza
a)
Publicação
de artigos científicos e casos clínicos para educação e auxílio diagnóstico,
b)
Informar
resultados laboratoriais;
c)
Assistência
a pacientes crônicos, idosos e gestantes de alto risco;
d)
Assistência
a paciente com dificuldade de locomoção;
e)
Construção
de bancos de dados de referência epidemiológica;
f)
Discussão
de casos clínicos com doenças raras;
g)
Educação
a distância de profissionais de saúde;
h)
Promoção
de saúde, prevenção secundária e informações de tratamento de doenças;
i)
Cirurgias
em tempo real, usando robôs controlados a distância.
Uma
pesquisa desenvolvida por Harris interactive em 2008, identificou 150 milhões
de usuários que acessam informações de saúde no mundo. Neste evento foram
pesquisados 1010 americanos maiores de 18 anos, entrevistados por telefone 25%
procuram informações de saúde com frequência, 89% encontraram a informação que
procuravam, 86% consideraram as informações pelo menos parcialmente confiáveis
e 47% discutiram as informações que encontraram com médicos(Taylor H. e col. ,
2008).
Em uma revisão bibliográfica feita em 2005, Guillen identificou que os
recursos da internet tem sido satisfatoriamente utilizados pelos enfermeiros,
especialmente para educação de profissionais, mas também para educação e
assistência de pacientes. Porém ela concluiu que a área de assistência ainda
está na fase embrionária e precisa de mais pesquisas e investimento para se
popularizarem(Guillen S.F.S., 2005)
Cibermedicina.
Cibermedicina é a área da telemedicina que estuda especificamente a
relação entre internet e saúde. Ela se refere ao uso de informações de saúde
(também chamadas de e-health) e de outros recursos da internet (como e-mail,
chat e consultas online) tanto por profissionais de saúde quanto pacientes e
leigos. Em 2002 existiam mais de sessenta milhões de utilizadores da internet
que procuravam informações médicas, e já existiam mais de 100 mil sites com
informações de saúde, em grande maioria gratuitos(Novellino, ACRG Iglesias, AJ
de Lima, M da Cunha , Dez – 2002)
Restrições no Brasil.
Em alguns países consultórias médicas pela
internet já são permitidas e regulamentadas.
Taylor e colaboradores em 2001 desenvolveu uma
pesquisa com 834 médicos sobre o uso profissional da internet, 93% dos
profissionais entrevistados tinham acesso a internet, 56% tinham acesso a
internet no ambiente de trabalho, 59% realizavam acesso diário, 55% a usavam
para se comunicar com colegas e 13% a usavam para se comunicar com pacientes.
Neste estudo 39% relataram que usariam e-mail para relatar informações aos
pacientes se tivessem garantia da informação ser segura e privada.
Vantagens do uso da telemedicina.
A telemedicina tende a avançar, pois entre as vantegaens deste
procedimento temos:
a)
Redução
do tempo e dos custos, pela desnecessidade de transportar os pacientes;
b)
Ajuste
do gerenciamento dos recursos de saúde devido à avaliação e triagem por
especialistas;
c)
Acesso
rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências;
d)
Diminuição
da ida a hospitais superlotados e com riscos de infecções hospitalares;
e)
Uso
mais eficiente de recursos, através da centralização de especialistas e da
descentralização da assistência, alcançando um número maior de pessoas;
f)
Cooperação
e integração de pesquisadores com o compartilhamento de registros clínicos;
g)
Maior
qualidade dos programas educacionais para médicos e residentes localizados em
zonas fora de centros especializados.
Conforme discutido aqui neste item de doutrinação, observamos que o SUS,
na prática tem este procedimento como uma grande vantagem de aplicação na
assistência primária a pequenas comunidades em regiões geográficas e/ou
socioculturais distantes dos grandes centros urbanos. Estas regiões estão entre
as áreas de maior risco no processo adoecer e morrer, devido à escassez de
profissionais habilitados em identificar doenças, tratá-las e promover a saúde
a nível local. Um dos principais motivos disso é o isolamento intelectual, e
escassos recursos de auxílio diagnóstico. Acredita-se que a telemedicina possa
ampliar as ações de profissionais e agentes comunitários de saúde,
integrando-os aos serviços de saúde, localizados em hospitais e centros de
referência, mantendo um mecanismo de atendimento contínuo para prevenção,
diagnóstico e tratamento(Novellino, ACRG Iglesias, AJ de Lima, M
da Cunha Telemedicina/Cibermedicina. Cadernos Brasileiros de medicina Jan a Dez
– 2002 – VOL. XV – NOS 1, 2, 3 e 4; Taylor H. e col. (2001) Study
Reveals Big Potential For Internet To Improve Doctor-Patient Relations. Volume 1, Issue 1—January 8, 2001. Disponível em: http://www.harrisinteractive.com/news/newsletters/healthnews/HI_HealthCareNews-V1-Issue1.pdf
Acessado em 27/08/2010); Guillen S.F.S.(2005) Uso dos recursos
de Internet na Enfermagem: uma revisão. Rev Bras Enferm 2006 mar-abr;
59(2): 212-6; Taylor H. e col. (2008)
Number of “Cyberchondriacs” – Adults Going Online for Health Information – Has
Plateaued or Declined Volume 8, Issue 8-August 20, 2008. Disponível em:
http://www.harrisinteractive.com/news/newsletters/healthnews/HI_HealthCareNews2008Vol8_Iss8.pdf
Acessado em 27/08/2010).
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.974/2011.
Publicada no D.O.U. de 19 de agosto de 2011, Seção I, p.241-244.
Estabelece os critérios norteadores da propaganda em Medicina, conceituando os
anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo, a autopromoção e
as proibições referentes à matéria. A norma legal diz que (Art. 3º, J, da
Resolução) É vedado ao médico: oferecer consultoria a pacientes e familiares
como substituição da consulta médica presencial(TELEMEDICINA).
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1974_2011.htm
Melanina.
As diversas camadas dos queratinócitos com melanina fornecem uma defesa
eficaz dos tecidos subjacentes contra os efeitos nocivos dos raios solares,
principalmente dos raios ultravioleta.
Para fins de cognição vamos definir que existem duas classes básicas de
melanina:
a)
eumelanina,
de cor acastanhada ou preta, e
b)
feomelanina,
de cor avermelhada ou amarelada.
Os grânulos de melanina se dispõem sobre o núcleo do queratinócito, de
modo a impedir lesões no DNA da célula pelos raios ultravioleta.
A eumelanina é muito mais eficiente que a feomelanina nessa proteção, e
por isso os cânceres de pele são mais comuns em pessoas de pele clara, cujo
conteúdo relativo de eumelanina é pequeno.
A produção de eumelanina e feomelanina é controlada por um receptor
transmembrana, ao qual se liga o hormônio melanócito-estimulante, denominado
MC1R.
Queratinócitos ou ceratinócitos são células diferenciadas do tecido epitelial (pele) e
(*)invaginações da epiderme para a derme (como os cabelos
e unhas) de animais terrestres responsáveis pela síntese da queratina. São as células mais presentes na epiderme
(representam 80% das células epidérmicas).
Os queratinócitos formam as cinco camadas da epiderme: camada basal,
camada espinhosa, camada granulosa, camada lúcida e camada córnea. A camada
basal é a mais profunda e é constituída por uma só camada de células cúbicas
que se dispõem por cima da união dermo-epidérmica. A camada espinosa de
Malpighi é constituída por múltiplas fileiras de queratinócitos, de citoplasma
eosinófilo, aplanados e unidos entre si por pontes intercelulares.
Células
epiteliais (em vermelho, queratina). Iconografia
Ml 84.
(*)As invaginações são dobras da membrana celular para o interior da
célula. Oposto de evaginações. Um
exemplo de invaginação é o que acontece na pinocitose. Uma evaginação é uma projeção da membrana
celular para fora da célula, formando os chamados pseudópodes. Oposto de
invaginação. As mesmas, geralmente servem para aumentar a superfície de contato
das células com moléculas metabólicas como gota de óleo, uma bactéria, glicose.
As células dos intestinos possuem uma série de evaginações denominadas microvilosidades
que servem para facilitar a absorção dos alimentos digeridos.
Podemos sugerir que a Melanina é a denominação genérica de uma classe de
compostos poliméricos derivados da tirosina, existente nos reinos Animal,
Planta e Protista e cuja principal função é a pigmentação e proteção contra a
radiação solar. É a melanina que, por exemplo, confere pigmentação à pele, aos
olhos e aos cabelos dos mamíferos. A falta de melanina dá origem a uma condição
denominada albinismo. Um pigmento é um
material que muda a cor da luz transmitida ou refletida como resultado de uma
absorção seletiva num dado comprimento de onda. Este processo físico é
diferente da fluorescência ou fosforescência nos quais é o material que emite
luz. Muitos materiais absorvem seletivamente
certos comprimentos de onda da luz. Os materiais que foram escolhidos e
desenvolvidos para serem usados como pigmentos possuem propriedades especiais
que os tornam ideais para colorirem outros materiais.
Um pigmento deve possuir uma resistência de tingimento de alta
relativamente aos materiais que tinge. Tem de ser estável na sua forma sólida à
temperatura ambiente.
O sistema muscular.
O sistema muscular é formado pelo conjunto
de músculos do nosso corpo. Existem cerca de 600 músculos no corpo humano;
juntos eles representam de 40 a 50% do peso total de uma pessoa.
Os músculos são capazes de se contrair e
de se relaxar, gerando movimentos que nos permitem andar, correr, saltar,
nadar, escrever, impulsionar o alimento ao longo do tubo digestório, promover a
circulação do sangue no organismo, urinar, defecar, piscar os olhos, rir,
respirar, etc.
A nossa capacidade de locomoção dependem da
ação conjunta de ossos, articulações e músculo, sob a regulação do sistema
nervoso.
Iconografia SM 58
Iconografia SM 59
Sabemos que o
corpo humano é em regra geral constituído pelos principais músculos:
Músculos Esqueléticos - Os músculos esqueléticos ou voluntários são os que realizam os
movimentos do corpo e se inserem sobre os ossos e cartilagens.
Músculos Lisos - É o principal tipo de músculo dos órgãos internos (exceto coração).
Por exemplo, os músculos lisos dos intestinos empurram o alimento durante a
digestão. Os movimentos dos músculos lisos são involuntários.
Músculo Cardíaco - É o músculo do coração ou miocárdio.
No corpo humano, existem músculos grandes, exemplos, os da coxa, e
músculos pequenos, exemplos, músculos da face.
Os músculos podem ser arredondados (os orbiculares dos olhos, por
exemplo); planos (os do crânio, entre outros); ou fusiformes (como os do
braço). Porém, como já dito se resume, em reconhecer três tipos de músculo no
corpo humano: Músculo não estriado (músculo liso); Músculo estriado esquelético
e Músculo estriado cardíaco.
Os músculos não estriados têm contração lenta e involuntária, isto é, os movimentos por eles
gerados ocorrem independentemente da nossa vontade. Esses músculos são
responsáveis, por exemplo, pela ereção dos pêlos na pele (“arrepio”) e pelos
movimentos de órgãos como o esôfago, o estômago, o intestino, as veias e as
artérias, ou seja, músculos associados aos movimentos peristálticos e ao fluxo
de sangue no organismo.
Os músculos estriados esqueléticos fixam-se aos ossos geralmente por meio de cordões fibrosos, chamados
tendões. Possuem contração vigorosa e voluntária, isto é, seus movimentos
obedecem a nossa vontade. Exemplos: os músculos das pernas, dos pés, dos braços
e das mãos. O músculo estriado cardíaco é o miocárdio, o músculo do coração,
que promove os batimentos cardíacos. Sua contração é vigorosa e
involuntária.
Iconografia SM 60
O trabalho muscular.
No caso dos músculos estriados esqueléticos,
os ossos atuam como alavancas e permitem a efetivação do movimento. Às vezes, o
movimento é possível graças ao trabalho antagônico de dois músculos. Por exemplo:
quando o indivíduo dobra um braço, o bíceps braquial se contrai, diminui no
comprimento e aumenta na espessura. Ao mesmo tempo, o tríceps braquial relaxa.
Ao esticar o braço, a situação se inverte: o bíceps braquial relaxa, voltando
ao tamanho normal, e o tríceps braquial se contraem.
A fadiga muscular.
Os pesquisadores: Adriano Eduardo Lima-Silva; Tony Charles Fernandes;
Fernando Roberto De-Oliveira; Fábio Yuzo Nakamura e Monique da Silva Gevaerd apontam em estudos controlados cientificamente que “Uma série de
estudos tem sido realizada para compreensão do metabolismo de glicogênio
muscular durante o exercício.
Estudos clássicos apontaram uma associação entre as reservas iniciais de
glicogênio muscular e o tempo de sustentação do esforço.
O glicogênio muscular diminui de forma semilogarítmica (Um
gráfico semilogarítmico é uma representação gráfica de uma função ou um
conjunto de valores numéricos, em que as abscissas ou eixo das ordenadas têm
escala logarítmica, enquanto o outro eixo tem uma escala linear ou
proporcional. Referência: Carlos Gutierrez Aranzeta. , 2006) em função do tempo, mas a concentração desse substrato não chega à zero,
o que sugere a participação de outros mecanismos de fadiga na interrupção do
exercício prolongado.
Nesse tipo de atividade, a depleção de glicogênio, primeiro, ocorre nas
fibras de contração lenta, seguida pela depleção nas de contração rápida. A
diminuição na taxa de utilização de glicogênio muscular está sincronicamente
ligada ao aumento no metabolismo de gordura, mas o mecanismo fisiológico é
pouco compreendido”.
Uma das razões que fundamenta a importância da fisioterapia no
tratamento dos distúrbios oncológicos no sistema muscular é conhecer também, o
processo da fadiga muscular.
Fadiga é o sintoma prevalecente na doença oncológica avançada, ocorrendo
em 75% a 95% dos doentes. É debilitante por comprometer as atividades da vida
diária e ocasionar prejuízos à qualidade de vida.
A inclusão deste tópico dentro deste conceito de “fadiga muscular” busca
introduzir os interessados para que disponha de tempo para uma pesquisa que ao
conceituar a fadiga muscular no Rabdomiossarcoma, descreva-se a prevalência e
os fatores relacionados à fadiga.
Estudos já apresentam bons resultados, para adoção de métodos de avaliação
e os meios de intervenção para o manejo desse sintoma. Já se identifica
diversos estudos, que estão credenciados, e são referencias bibliográficas da
Medline, foram identificadas 68 publicações. Na internet e nos bancos de dados
científicos podemos dizer que se encontra 21 artigos de periódicos, quatro
capítulos de livro e cinco sites da Internet. Depreendeu-se que o conceito de
fadiga e suas causas, no câncer, não estão bem estabelecidos, porém é
considerada uma síndrome na quais fatores físicos e psíquicos contribuem para
sua gênese e manifestação.
As pesquisas realizadas durante os estudos para elaboração deste
trabalho monográfico (o presente livro) foram identificados 8 instrumentos para
a avaliação da fadiga e seu controle inclui o uso de terapias farmacológicas,
hematológicas, oxigenoterapia e técnicas não convencionais em farmacologia
clínica. Que aqui chamaremos de “métodos não farmacológicos”. Dentre as supostas técnicas não
farmacológicas destacam se a organização do ciclo atividade/repouso, a adequada
alimentação, o uso de acupuntura, técnicas de relaxamento e a atividade física,
entre outras. Há a necessidade de educar profissionais, doentes e cuidadores de
que a fadiga no câncer é um sintoma passível de intervenção.
O aumento da sobrevida transformou o câncer em doença crônica, e os
doentes, sujeitos a maiores sofrimentos.
O sofrimento provém do tumor, de outros sintomas relacionados à doença,
do desgaste com o tratamento e da carga emocional que envolve o diagnóstico.
Pesquisas estão esclarecendo a magnitude e os mecanismos dos sintomas
comumente vivenciados pelos pacientes terminais. Fadiga, dor, dispnéia,
alterações cognitivas, perda de apetite, caquexia, náusea e depressão são
comuns e, juntas, debilitam o paciente e seus familiares(Passik
SD, Kirsh KL, Rosenfeld B, McDonald MV, Theobald DE., 2001; National Institutes of Health (US).
Apesar de frequente e debilitante, há divergências quanto à sua
definição. A fadiga limita de forma significativa as atividades diárias e reduz
a capacidade de trabalho. Fadiga é relatada pelos doentes com câncer, em todas
as fases da doença, como um dos sintomas mais frequentes, principalmente nos
casos que apresentam metástases. Há consenso de que seja um sintoma
multicausal, cuja gênese e expressão envolvem aspectos físicos e psíquicos,
podendo ser considerada uma síndrome. Parece que na Clínica Médica, é o sintoma
para o qual menos se conhecem intervenções efetivas, especialmente quando
comparadas às indicadas para o controle de outros sintomas, como a dor(Kaasa S, Loge JH, Knobel H, Jordhoy MS, Brenne
E.,1999; Crang C., 1999; Esper P, Redman
BG., 1999; Kuuppelomäki M, Lauri S., 1998; Winningham ML. Fatigue. In: 1996;
Burke MB. Fatigue, 1998; Instituto Nacional de Câncer (Brasil). 2001).
De forma limitada ao campo especulativo da oncologia em relação a
métodos de apoio ao estado da fadiga muscular/orgânica do doente, podemos dizer
que a fadiga é uma síndrome na quais fatores físicos, emocionais e cognitivos
estão imbricados e contribuem para a gênese e manifestação. É o sintoma
prevalecente e o mais debilitante em pacientes com câncer avançado. É
subestimada pela ausência de um conceito bem estabelecido, de instrumentos de
avaliação e quantificação dos sintomas adequados, pelo insuficiente relato do
desconforto pelos doentes e baixas prioridades pelos profissionais. O manejo da
fadiga é um desafio e as formas de controle incluem o uso de terapias
farmacológicas e nãofarmacológicas. Há necessidade de educar os profissionais,
doentes e cuidadores para que a fadiga seja identificada e tratada.
Concluindo em síntese podemos sugerir que a
Fadiga Muscular pode ser concebida como declínio da tensão muscular com a
estimulação repetitiva e prolongada durante uma atividade. A tensão muscular é
o que mantém a musculatura do corpo rígida e ativa. Esta tensão é mantida por
duas substâncias importantíssimas para o sistema muscular humano, o glicogênio
muscular e a glicose sanguínea.
Metabolismo do glicogênio muscular durante
o exercício físico: mecanismos de regulação.
Metabolismo do glicogênio muscular.
A síntese e degradação do glicogênio envolvem conjuntos separados de
enzimas funcionando de forma irreversível, ou seja, o processo de degradação
não é o inverso da síntese.
Ao todo há pelo menos oito enzimas envolvidas. Basta que uma falte para
que a síntese ou degradação fiquem comprometidas, ou a molécula de glicogênio
pode ser anormal.
Além disso, há enzimas que têm formas diferentes em órgãos diferentes.
P. ex., a fosforilase hepática, a primeira enzima da via de degradação, é
diferente da fosforilase muscular. A falta congênita de uma não influencia o
nível da outra.
Iconografia SM 61
A musculatura esquelética e o fígado
constituem os principais órgãos de armazenamento de glicogênio. Embora encontremos
no fígado uma maior concentração desse composto (até 6%), as reservas são
maiores, em termos absolutos, na musculatura esquelética
Iconografia SM 62
O metabolismo do glicogênio muscular durante o exercício foi elucidado a
partir de uma série de estudos clássicos, publicados pelo grupo do Instituto
Karolinska de Estocolmo (Ahlborg B, Bergstrom J, Ekelund L-G, Hultman E.,
1967).
As reservas de glicogênio muscular são estreitamente relacionadas ao
desempenho e tempo de sustentação do esforço em determinado exercício.
A transferência de predominância do metabolismo de glicogênio muscular
para o de lipídios acontece com o prolongamento da atividade, à medida que
diminuem as reservas de carboidrato.
O mecanismo fisiológico que limita a entrada de glicose na fibra
muscular ainda não está totalmente esclarecido, mas, provavelmente, um balanço
entre a diminuição da insulina com o exercício e a modificação física na
estrutura molecular do glicogênio muscular regule esse processo.
Essa limitação no transporte de glicose pode prevenir o estado de
hipoglicemia, por poupar a utilização desse substrato pelo músculo.
Algumas evidências apontam para uma relação entre glicogênio muscular e
bomba de cálcio no processo de contração - relaxamento, mas estudos em humanos
são necessários para comprovar essa hipótese.
Estudos com hipoxantinas e amônia também não permitem muitas conclusões,
e desenhos experimentais, com melhor controle da intensidade do exercício,
podem elucidar essa questão.
Iconografia SM 63
Observações importantes na Farmacologia Clínica, em particular:
I.
Órgãos que mantêm depósitos de glicogênio:
fígado, até 6 % do seu peso após uma refeição rica em carboidratos; músculo
esquelético, até 0,7 %.
II.
A função do glicogênio hepático é a manutenção
da glicemia entre as refeições, ou seja, é uma reserva de glicose que pode ser
exportada para outros órgãos (como o cérebro, cuja energia é exclusivamente
derivada da glicose,) quando necessário.
III.
Para demonstrarmos glicogênio dentro de
células é necessário um fixador não aquoso, como o álcool. Do contrário o
glicogênio, sendo hidrossolúvel, desaparece (portanto, não se pode usar
formol). O corante usado é o Carmin de
Best, ou a reação histoquímica do PAS.
IV.
O glicogênio é a forma de armazenamento de
açúcares nas células animais, como o amido o é nas vegetais. É uma molécula
ramificada, constituída por unidades de glicose em ligação glicosídica 1-4, com
ramificação onde a ligação é 1-6. O peso molecular pode chegar a 100 milhões.
V.
O glicogênio muscular, ao contrário, não pode
ser exportado. É usado pela própria fibra como fonte emergencial de energia
quando a necessidade desta é muito intensa, p. ex. uma corrida veloz.
Considerando os fins desta obra, USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS, no futuro
breve, dentro do contexto desta obra, vai nos deparar com necessidades de
compreensão farmacocinética e farmacodinâmica.
Assim, por apego a doutrinação teórica cientifica, sugerimos que aqui
seja descrito, e serão, algumas doenças resultantes de falta geneticamente
condicionada do metabolismo do glicogênio, vejamos:
Glicogenose hepática tipo I
ou Doença de
von Gierke.
O propósito deste comentário é mostrar uma alteração morfológica (no
caso, vacuolização dos hepatócitos) devida ao acúmulo de uma substância
intracelular (no caso, glicogênio) que,
por sua vez, é condicionada por uma deficiência enzimática de origem genética.
Iconografia SM 64
Iconografia SM 65
Iconografia SM 66
Iconografia SM 67
Iconografia SM 68 - Imagens créditos: Universidade de Campinas
– Unicamp-Br
Glicogenose hepática tipo I ou doença de von Gierke.
Lâmina de fígado mostrando acúmulo de glicogênio em hepatócitos, que
ficam com citoplasma claro e vacuolado (aspecto em célula vegetal). O material
foi obtido por biópsia em cunha, fixado em formol, incluído em parafina, e os
cortes foram corados por hematoxilina e eosina. O glicogênio, sendo
hidrossolúvel, dissolveu-se no fixador, que é aquoso.
Temos, portanto, a imagem após a retirada do glicogênio. O aspecto vazio
do citoplasma foi comparado ao de uma célula vegetal, onde a maior parte do
volume celular é ocupada por um vacúolo aquoso.
Os filamentos róseos, que contrastam com o aspecto vazio do citoplasma,
correspondem a organelas, como mitocôndrias e retículo endoplasmático.
O núcleo tende a permanecer central.
Para demonstrar efetivamente o glicogênio seria necessário fixar o
fragmento em um fixador não aquoso (p. ex., álcool absoluto).
Neste caso, o glicogênio, sendo
insolúvel em álcool, permaneceria no interior das células e poderia ser
revelado por um corante como o carmim de Best, ou por uma reação histoquímica,
como o ácido periódico + reativo de Schiff (PAS).
A Universidade de Campinas disponibiliza a quem interessar se desejar
ver o resultado desta reação em uma glicogenose muscular, a doença de McArdle,
acesse:
http://anatpat.unicamp.br/bimacardle.html
Iconografia SM 69 - Imagens créditos: Universidade de Campinas
– Unicamp-Br
Doença de McArdle. Iconografia
SM 70 - Imagens créditos: Universidade de Campinas – Unicamp-Br
Temos aqui um exemplo de acúmulo de glicogênio em fibras musculares
esqueléticas na doença de McArdle (glicogenose tipo V). A doença é autossômica recessiva e acarreta a
falta da enzima fosforilase muscular, que é a primeira enzima da cadeia de
quebra do glicogênio (glicogenólise).
A falta da enzima leva ao acúmulo de glicogênio na forma de vacúolos
subsarcolemais (abaixo da membrana externa da fibra). Isto é demonstrado nas figuras acima em duas
colorações: à esquerda, com tricrômico de Gomori modificado, que cora as fibras
musculares em verde.
O glicogênio aparece como um vacúolo descorado; à direita, o corte foi
corado com PAS (ácido periódico + reativo de Schiff) que cora o glicogênio em
vermelho magenta.
Clinicamente, a doença se manifesta na idade adulta como intolerância ao
exercício físico intenso, que causa câimbras.
Com atividade forte e brusca (p. ex. jogar futebol), o músculo
cataboliza glicogênio para obter ATP mais rapidamente (via da glicólise
anaeróbia).
O ciclo de Krebs, que requer oxigênio, fornece muito mais ATP, mas as
reações tomam mais tempo. Na falta da enzima fosforilase não é possível
mobilizar o glicogênio para hidrólise.
A fibra entra em carência aguda de ATP, há falha nas bombas iônicas de
membrana e pode haver entrada de cálcio e morte da fibra (rabdomiólise).
A causa destas alterações é uma deficiência genética da enzima
glicose-6-fosfatase, a última enzima da via de degradação do glicogênio, antes
de sua liberação como glicose no sangue.
A enzima é codificada por um par de gens autossômicos. É necessária a
falta de ambos para que a doença se manifeste (portanto, herança autossômica
recessiva).
Hepatócitos normais no corte maior da mesma lâmina. Estes hepatócitos têm citoplasma bem
distribuído. O aspecto finamente granuloso é devido às várias organelas
presentes no citoplasma. (Embora a lâmina seja de cirrose (que será estudada em
outro capítulo), os hepatócitos têm estrutura normal).
Iconografia SM 71 - Imagens créditos: Universidade de Campinas
– Unicamp-Br
Iconografia SM 72 - Imagens créditos: Universidade de Campinas
– Unicamp-Br
Iconografia SM 73 - Imagens créditos: Universidade de Campinas
– Unicamp-Br
Iconografia SM 74 - Imagens créditos: Universidade de Campinas
– Unicamp-Br
Concluindo.
Glicogenoses: Doenças genéticas
do metabolismo do glicogênio.
A falta das enzimas do metabolismo do glicogênio acarreta várias doenças
autossômicas recessivas chamadas glicogenoses. Há pelo menos 12 já descritas.
Tomamos as seguintes doenças como
Exemplos:
Doença de Von Gierke: glicogenose do tipo I, por deficiência de
glicose-6-fosfatase em hepatócitos e células tubulares renais.
1. Notada
geralmente em torno dos dois anos de idade.
2. Herança
autossômica recessiva.
3. Retardo
de crescimento.
4. Ausência
de retardo mental.
5. Grande
hepatomegalia e renomegalia.
6. Ausência
de esplenomegalia ou de ascite.
7. Hipoglicemia
que não responde a adrenalina ou glucagon.
8. Hipoglicemia
pode causar crises convulsivas.
9. Morte
precoce por infecções intercorrentes.
10. Aspecto
microscópico no fígado: acúmulo de glicogênio no citoplasma dos hepatócitos,
dando aspecto de célula vegetal.
Patogênese: A glicose 6-fosfatase é a última enzima da via de degradação
do glicogênio no fígado para dar glicose.
A enzima retira o grupo fosfato da posição 6 da molécula da glicose
6-fosfato. A glicose pode atravessar a membrana do hepatócito, mas a glicose
6-fosfato não pode.
Conseqüentemente, acumula-se dentro do hepatócito, retardando toda a via
de degradação e retendo o glicogênio, que passa a ser abundante no hepatócito,
dando o aspecto em célula vegetal quando retirado por fixadores aquosos como o
formol.
O aumento do volume dos hepatócitos leva a aumento do fígado como um
todo (hepatomegalia). A hipoglicemia é explicada pela falta de liberação da
glicose no sangue.
Doença de McArdle: glicogenose do tipo V, por deficiência de fosforilase em fibras musculares
esqueléticas.
1. Notada
geralmente na idade adulta.
2. Curso
benigno e restrito à musculatura esquelética.
3. Câimbras
ao fazer exercício. Fadiga fácil.
4. Incapacidade
de realizar trabalho muscular intenso ou prolongado.
5. Ausência
de elevação de lactato ou piruvato no sangue após exercício, em contraste com
aumento de 2 a 5 vezes no indivíduo normal.
6. Pode
haver mionecrose e mioglobinúria em tentativa de exercício físico intenso.
7. Aspecto
microscópico: acúmulos subsarcolemais de glicogênio nas fibras musculares,
formando bolhas opticamente vazias.
Veja exemplo clicando no site: http://anatpat.unicamp.br/bimacardle.html
Patogênese: A fosforilase é a primeira enzima da via de degradação do
glicogênio.
Na sua falta, a fibra muscular tem dificuldade em obter energia através
de glicólise anaeróbica.
Normalmente, a fibra usa ATP gerado no ciclo de Krebs, que é muito mais
abundante, mas requer O2 como aceptor de hidrogênio na cadeia respiratória. Em
casos de trabalho muscular intenso, a fibra lança mão da glicólise anaeróbica
(cada glicose resultando em 2 piruvatos
+ 2 ATP).
Na falta de fosforilase, a fibra pode ficar sem ATP para mover suas
bombas iônicas e pode até sofrer necrose
(morte celular). Isto explica a incapacidade em realizar exercícios
intensos e prolongados e ocorrência de dores e câimbras nos músculos
exercitados.
Nota de Direitos Autorais.
As imagens acima estão protegidas pelos direitos de autor. O objetivo do
site http://anatpat.unicamp.br/classifneo.html é publicar casos interessantes
através da Internet, promover a livre circulação do conhecimento. Lembramos que
todo o material apresentado aqui é com direitos de autor e reprodução não
autorizada para uso comercial é estritamente proibido. No entanto, os autores
autorizam o seu uso, de algumas das fotos para ilustrar palestras ou outro
site, e livros não comerciais, como monografias, dissertações e teses de
doutorado, aqui reproduzimos e citamos a origem e o um link
http://anatpat.unicamp.br/epathenglish.html
ANATOMIA
PATOLÓGICA - ÍNDICE
ALFABÉTICO DE ASSUNTOS –
Professor Luciano S. Queiroz, MD, Ph.D.
Neuropatologista. Rogério Augusto Paes, BBS. Biólogo. Departamento de Patologia
da Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
Campinas, São Paulo, BRASIL.
http://anatpat.unicamp.br/indexalfa.html
ANATOMIA
PATOLÓGICA GERAL - MÓDULO -
NEOPLASIAS
Para finalizar em relação ao tópico fundamental neste seguimento, a
fadiga, deduzimos que o glicogênio muscular pode ser definido como
uma reserva de carboidratos que fica guardada na musculatura e nos órgãos (como
o fígado) em caso de uma "emergência". É o glicogênio que fornece
combustível e energia para a construção e manutenção do Sistema Muscular. A
glicose sanguínea é todos os açucares que estão livres na corrente sanguínea,
sem estar armazenada, é o açúcar momentâneo que é esgotado primeiro quando uma
atividade é iniciada.
O pesquisador McArdle e Katch, 1992, assevera que a falta destas duas
substâncias (principalmente do glicogênio), leva a falta de oxigênio, aumento
do ácido lático na musculatura, aumento do PH (acidez), prejuízo no sistema de
transferência de energia, distúrbio no sistema para a transmissão do impulso
nervoso e desequilíbrio salino, causando assim a fadiga da musculatura em
atividade.
As causas mais comuns para a fadiga muscular são várias, uma dieta
hipoglicídica (pobre em açucares) faz com que o glicogênio muscular e hepático
diminuam rapidamente reduzindo o desempenho do exercício de curta duração,
assim como de atividades de endurance prolongadas e submáximas.
Tanto para atletas como para indivíduos que reduzem, demasiadamente, o
percentual de glicídios (gorduras), como em dietas líquidas e de inanição
(dieta sem ingestão de alimentos).
Essas dietas tornam difícil, do ponto de vista do fornecimento de
energia, participar na atividade ou no treinamento físico vigoroso fazendo com
que o praticante tenha fadiga muscular mais cedo e constantemente.
Existem algumas doenças, como a Hipoglicemia, que alteram o metabolismo
e a absorção dos açucares impedindo o funcionamento normal do organismo. Alguns
suplementos alimentares a base de algumas proteínas competem com os açucares
impedindo seu armazenamento e metabolismo.
Outros produtos muito consumidos por lutadores são os suplementos
energéticos, que muitas vezes não deixam a sensação de sobrecarga ser sentida
pelo corpo, levanto o atleta a limites nunca alcançados, o que é muito
prejudicial para a saúde.
As conseqüências para os atletas são várias, desde a perda momentânea da
força, perda da força por um longo período, fraqueza durante a luta e
treinamento, sensação do corpo estar mole e leve, indisposição, preguiça para
treinar, aumento da flacidez da musculatura, além é claro de afastar o atleta
durante um tempo, que muitas vezes pode ser em uma etapa importante na
preparação para alguma competição.
Um outro fator importante e descoberto recentemente é que a fadiga
muscular leva a uma perda da propriocepção do corpo - a propriocepção é uma
habilidade do corpo de se localizar no espaço. Ou seja, quando a fadiga
aparece, o atleta pode perder seus reflexos e seus equilíbrios, fatores
primordiais para os lutadores.
Algumas ressalvas em relação ao comentário anterior, é quando se refere
ao paciente com câncer. Principalmente em relação a alimentação e o controle
via fisioterapia, dos pontos citados.
Prevenção.
A prevenção é baseada primeiramente em uma boa reeducação alimentar,
treinamento adequado, limite de treinamento (hora/dia), não ultrapassando seu
limite físico e mental, repouso entre as séries de exercício, nunca trabalhar o
mesmo grupo muscular por dias consecutivos procurando sempre alternar o
trabalho nas academias com outras atividades mais leves.
Tratamento.
O tratamento baseia-se em repouso, bolsas de água quente para relaxar a
musculatura, se estar fazendo exercícios físicos, quando voltar ao treinamento,
começar com cargas leves e subir o peso gradativamente para evitar novas
fadigas.
Uma reeducação alimentar deve ser instituída, massagem é também um
excelente recurso para o relaxamento da musculatura, assim como trabalhos na
piscina e hidromassagem.
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