Introdução ao discurso básico do
Estadiamento do câncer.
Iconografia D-30 - Exemplo iconográfico de um Estadiamento do câncer no
colo do útero.
Podemos considerar o estadiamento como os níveis de desenvolvimento –
expansão e comprometimento do câncer, níveis esses presentes antes e depois do tratamento.
É ainda considerado os estágios do câncer, é uma designação geralmente
em números de I a IV. Representando doutrionariamente o quanto o câncer já se
espalhou pelo corpo.
Organização Pan-Americana da Saúde (OPS).
“O alto número de mortes por câncer... de
colo de útero na América Latina e no Caribe é muito preocupante,
sobretudo, porque o câncer cérvico-uterino é amplamente passível de prevenção...”
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia preconiza o
estadiamento durante o ato operatório, porém nos casos mais avançados a
abordagem terapêutica não é cirúrgica.
Em janeiro de 2014 a Organização
Pan-Americana da Saúde (OPS) informou que a
“A mortalidade por todos os tipos de câncer está caindo em nove países
das Américas, incluindo Brasil, Estados Unidos e Venezuela. As mortes pela
doença se reduziram no Brasil, Argentina, Canadá, Chile, Estados Unidos,
México, Nicarágua, Paraguai e Venezuela(destacou a OPS, em um comunicado sobre
o relatório “Câncer nas Américas: perfis de país 2013″). Ainda assim, o câncer
se mantém como a segunda causa de morte no continente – atrás das doenças
cardiovasculares – com 1,3 milhão de óbitos ao ano, acrescentou a OPS,
escritório regional da Organização Mundial de Saúde (OMS), com sede em
Washington. O relatório foi apresentado V Congresso Internacional de Controle
de Câncer em Lima, com base em dados fornecidos à OPS por seus países-membros,
o relatório descreve um panorama heterogêneo. Metade das mortes por câncer na
região acontece em países da América Latina e do Caribe. Entre esses países,
estão as taxas mais altas (Trinidad y Tobago, Cuba e Argentina), mas também as
mais baixas (México, Nicarágua e El Salvador). Em geral, o câncer de próstata é
a modalidade que mais mata homens, e o câncer de mama, o que mais atinge as
mulheres. Na América Central e na região andina, porém, o câncer de estômago é
o que mais afeta ambos os sexos. Já nos EUA e no Canadá, a principal causa de
morte por câncer é o de pulmão. Devido às taxas elevadas de câncer de próstata
e de pulmão, a doença costuma matar mais os homens, à exceção de El Salvador e
Nicarágua, onde são numerosos os casos de câncer de colo uterino e de estômago
nas mulheres.
Câncer de mama e Colo de útero.
O câncer de colo uterino é a maior causa de morte entre mulheres em todo o
mundo, notadamente nos países em desenvolvimento. O o estadiamento, em geral, é
feito com o exame clínico ginecológico e exames básicos de imagem. Entretanto, essa
forma de abordagem não expressa a real extensão da doença e não inclui
importantes fatores prognósticos como volume tumoral, invasão estromal e
acometimento linfonodal. A ressonância magnética está sendo cada vez mais
utilizada para este fim, pois nos estádios iniciais seu desempenho pode ser
comparado aos achados intra-operatórios e nos estádios avançados se mostra
superior em relação à avaliação clínica. A ressonância magnética apresenta
excelente resolução para diversas densidades das estruturas pélvicas, não
utiliza radiação ionizante, é confortável, melhora o estadiamento, permite a
detecção precoce de recidiva e a identificação de fatores prognósticos
fidedignos que contribuem na decisão e predição dos resultados terapêuticos,
com excelente custo-efetividade.
Ferlay F, Bray F, Pisanni P, Parkin DM; Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT;
Narayan K, Mckenzie AF, Hicks RJ, Fisher R, Bernshaw D, Bau S; Soutter WP,
Hanoch J, D'Arcy T, Dina R, McIndoe G.A, deSouza N.M; Benedet JL, Bender H,
Jones H, Ngan HY, Pecorelli,
contextualizam que o carcinoma de colo uterino representa, atualmente, um
importante problema de saúde pública. Apesar de as pacientes terem sobrevida
mais longa devido ao diagnóstico mais precoce e ao tratamento mais eficaz, esta
doença ainda é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres na
maioria dos países em desenvolvimento. O
carcinoma do colo apresenta evolução lenta e em geral invade a vagina e espaço
paracervical, ao longo dos paramétrios e dos ligamentos útero-sacros. Pode invadir
ainda a bexiga, o reto e os linfonodos pélvicos e paraaórticos. O padrão de disseminação pélvica do carcinoma
do colo uterino restringe o uso do tratamento cirúrgico para formas iniciais,
uma vez que pode faltar margem de segurança na ressecção para os tumores que já
comprometem o espaço paracervical. O estadiamento da Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é amplamente utilizado, tanto para o
planejamento terapêutico quanto para o acompanhamento das mulheres após o
tratamento, no entanto, tem-se mostrado falho para prever a verdadeira extensão
da doença. Também não considera fatores prognósticos relevantes como o volume
tumoral, a vascularização, o crescimento endofítico ou exofítico, a invasão
estromal e o acometimento linfonodal. Ciente dessa falha, o Comitê de Oncologia
da FIGO passa a recomendar que o estadiamento definitivo seja baseado nos
achados do intra-operatório(Iconografia D-30), pelo cirurgião e pelo
patologista.
Neste seguimento especializado é importante avaliar e conhecer os aspectos da ressonância magnética mais
importantes no estadiamento desta doença. Essa matéria será discutida em outra
oportunidade.
Ainda em relação a OPS, esta através
da assessora em Prevenção e Controle de Câncer da OPS/OMS, Silvana Luciani,
citada no documento, alerta: “O alto número de mortes por câncer de mama e colo
de útero na América Latina e no Caribe é muito preocupante, sobretudo, porque o
câncer cérvico-uterino é amplamente passível de prevenção, e o câncer de mama
pode ser detectado no estágio inicial e ser tratado de maneira bem-sucedida”. O
informe da OPS revela ainda deficiências na atenção pública da doença, à
exceção de Canadá e EUA. Menos de um terço dos países cumpre os padrões
internacionais mínimos de equipamentos de radioterapia e, na grande maioria, o
acesso aos medicamentos, revelou o estudo.
Assim, para os profissionais de saúde, em particular o médico, no Brasil,
por força da legalidade do exercício da medicina deve está atento, em
particular os não Oncologistas, para os aspectos do estadiamento.
Estadiamento oncológico.
O principal propósito a ser conseguido pela concordância internacional na
classificação dos casos de câncer pela extensão da doença é fornecer um método
que permita comparações entre experiências clínicas sem ambigüidade. Assim, o
pesquisador da especialização, mestrado ou e doutorado deve ter em mente que a
pesquisa desenvolvida nas universidades e a trocas de informações com criações
de PROTOCOLOS CIENTÍFICOS deve objetivar:
(1)
Ajudar o médico no planejamento
do tratamento;
(2)
Dar alguma indicação do
prognóstico;
(3)
Ajudar na avaliação dos
resultados de tratamento;
(4)
Facilitar a troca de
informações entre os centros de tratamento;
(5)
Contribuir para a
pesquisa contínua sobre o câncer humano.
O conhecimento do estadiamento
oncológico é importante porque o estágio
no diagnóstico é um importante indicativo do prognóstico, planejamento do
tratamentos mais adequados, previsão das possíveis complicações e, após o
tratamento, avaliação dos resultados das terapias. A primeira tarefa do clínico é fazer uma avaliação do prognóstico e
decidir qual o tratamento mais efetivo a ser realizado. Este julgamento e esta
decisão requerem, entre outras coisas, uma avaliação objetiva da extensão
anatômica da doença. Isto feito, a tendência é divergir do estadiamento, quanto
a uma descrição significativa, com ou sem alguma forma de sumarização.
Sistema de Estadiamento TNM
A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os
chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores
para os casos nos quais a doença era localizada do que para aqueles nos quais a
doença tinha se estendido além do órgão de origem. Esses grupos eram
freqüentemente referidos como casos iniciais e casos avançados, inferindo
alguma progressão regular com o passar do tempo. Na verdade, o estádio da
doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de
crescimento e extensão da neoplasia, mas, também, do tipo de tumor e da relação
tumor-hospedeiro.
Para o especialista, em particular nessa abordagem, é importante conhecer o
TNM.
O Sistema TNM para a classificação dos tumores malignos foi desenvolvido
por Pierre Denoix (França), entre os anos de 1943 e 1952. Em 1950, a UICC
nomeou um Comitê de Nomenclatura e Estatística de Tumores e adotou, como base
para seu trabalho na classificação do estádio clínico, as definições gerais de
extensão local dos tumores malignos sugeridas pelo Sub-Comitê de Registros de
Casos de Câncer e Apresentação Estatística, da Organização Mundial da Saúde
(OMS).
Em 1953, o Comitê da UICC realizou um encontro conjunto com a Comissão
Internacional de Estadiamento e de Apresentação de Resultados do Tratamento do
Câncer, indicada pelo Congresso Internacional de Radiologia. Foi conseguido um
acordo no que diz respeito à técnica geral de classificação pela extensão
anatômica da doença, usando o Sistema TNM.
Em 1954, a Comissão de Pesquisa da UICC criou um Comitê Especial, o
Comitê de Estadiamento Clínico e Estatística Aplicada, para 'prosseguir os
estudos nesse campo e estender a técnica geral de classificação do câncer para
todas as localizações anatômicas. Em 1958, o Comitê publicou suas primeiras
recomendações para a classificação em estádios clínicos dos cânceres da mama e
laringe e para a apresentação dos resultados. Uma segunda publicação, em 1959,
apresentou propostas revisadas para o câncer de mama, para o uso clínico e
avaliação em um período de 5 anos (1960-1964). Entre 1960 e 1967, o Comitê
publicou nove brochuras descrevendo propostas de classificação para vinte e
três localizações primárias. Foi recomendado que as propostas de classificação
para cada localização anatômica fossem submetidas a ensaios clínicos
prospectivos ou retrospectivos por um período de 5 anos. Em 1968, essas brochuras foram reunidas em um
livrete, o Livre de Poche (livro de bolso), e, um ano mais tarde, um livrete
complementar foi publicado, pormenorizando recomendações para o estabelecimento
de áreas de estudo, para a apresentação de resultados finais e para a
determinação e expressão de taxas de sobrevida. O Livre de Poche foi, em
seguida, traduzido para onze idiomas. Em
1974 e 1978, foram publicadas a segunda e a terceira edições contendo
classificações de novas localizações anatômicas e aperfeiçoamentos das
classificações anteriormente publicadas. A terceira edição foi aumentada e
revisada em 1982. Ela continha novas
classificações para alguns tumores da infância. Isso foi realizado em
colaboração com La Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (Sociedade
Internacional de Oncologia Pediátrica - SIOP). Em 1985, uma classificação dos
tumores oculares foi publicada separadamente.
Com o passar dos anos, alguns usuários introduziram variações nas regras
de classificação de certas localizações anatômicas. A fim de corrigir tal
desenvolvimento, a antítese da padronização, os comitês nacionais do TNM, em
1982, concordaram em formular um único TNM. Vários encontros foram realizados
para unificar e atualizar as classificações existentes, bem como desenvolver
outras. O resultado foi a quarta edição do TNM. Em 1993, o Projeto publicou o
Suplemento da Classificação TNM.10 O propósito deste trabalho foi promover o
uso uniforme desta classificação através de explanações detalhadas das regras
do sistema TNM com exemplos práticos.
Ele também incluiu propostas de novas classificações e expansões opcionais
de categorias selecionadas. Uma segunda edição urgiu em 2001. Em 1995, o
Projeto publicou Fatores Prognósticos do Câncer, uma compilação e discussão
sobre os fatores prognósticos do câncer, anatômicos e não anatômicos, para cada
localização anatômica. Uma segunda edição surgiu em 2001.
A (edição, 6ª) contém as regras de classificação e estadiamento que
correspondem exatamente àquelas que aparecem na sexta edição do Manual para
Estadiamento do Câncer, da AJCC (2002)14, e tem a aprovação de todos os comitês
nacionais do TNM (ver lista), junto com os nomes dos membros dos comitês da
UICC associados ao Sistema TNM. A UICC
reconhece que, para a estabilidade da Classificação TNM, há a necessidade de
que sejam acumulados dados de uma maneira ordenada por um período razoável de
tempo.
Da mesma forma, é intenção que as classificações publicadas neste livrete
devam permanecer inalteradas até que grandes avanços no diagnóstico ou
tratamento, relevantes para uma determinada localização anatômica, requeiram
uma reconsideração da atual classificação.
Para desenvolver e sustentar um sistema de classificação aceitável para
todos os usuários há a necessidade de uma ligação próxima de todos os comitês
nacionais e internacionais. Somente dessa forma todos os oncologistas estarão
aptos a usar uma 'linguagem comum' na comparação de seu material clínico e na
avaliação dos resultados do tratamento.
O objetivo contínuo da UICC é alcançar o consenso numa classificação da
extensão anatômica da doença.
Referência para o texto subscrito: Denoix,
P.F.: Bull. Inst. Nat.
Hyg (Paris) 1944;1:69. 1944;2:82. 1950;5:81. 1952; 7:743; World Health
Organization Technical Report Series, nº 53, July 1952, pp. 47-48.;
International Union Against Cancer (UICC), Committee on Clinical Stage
Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and
presentation of results, malignant tumours of the breast and larynx. Paris,
1958; International Union Against Cancer (UICC), Committee on Stage
Classification and Applied Statistics: Clinical stage classification and
presentation of results, malignant tumours of the breast. Paris, 1959;
International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant
tumours. Geneva, 1968; International Union Against Cancer (UICC): TNM General
Rules. Geneva, 1969; International Union Against Cancer (UICC): TNM
Classification of malignant tumours. 2nd ed. Geneva, 1974; International Union
Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 3rd ed M.H.
Harmer (editor). Geneva, 1978, ampliada e revisada em 1982; International Union
Against Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 4th ed. P.
Hermanek, L.H. Sobin (editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Toronto
Tokyo, 1992; International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement 1993. A
commentary on uniform use. P. Hermanek, D.E. Henson, R.V.P. Hutter, L.H. Sobin
(editors). Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1993; International
Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A commentary on uniform use. 2nd
ed. Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. New York; 2001;
International Union Against Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. P.
Hermanek, M.K. Gospodarowicz, D.E. Henson, R.V.P. Hutter L.H., Sobin (editors).
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1995; International Union Against
Cancer (UICC): Prognostic factors in cancer. 2nd ed Gospodarowicz MK, Henson
DE, Hutter RVP, O´Sullivan B, Sobin LH, Wittekind Ch, eds. New York: Wiley;
2001; Greene FL, Page D, Morrow M, Balch C, Haller D, Fritz A, Fleming I, eds.
AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. New York: Springer; 2002; Ferlay F, Bray F,
Pisanni P, Parkin DM. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence
worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press, 2004; Eifel
PJ, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of cervix, vagina and vulva. In: DeVita VT Jr,
Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology.
Philadelphia, PA: Lippincott, 1997;1433–1475; Narayan K, Mckenzie AF, Hicks RJ,
Fisher R, Bernshaw D, Bau S. Relation between FIGO stage, primary tumor volume,
and presence of lymph node metastases in cervical cancer patients referred for
radiotherapy. Int J Gynecol Cancer 2003;13:657–663; Soutter WP, Hanoch J,
D'Arcy T, Dina R, McIndoe G.A, deSouza N.M. Pretreatment tumor volume
measurement on high-resolution magnetic resonance imaging as a predictor of
survival in cervical cancer. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:741–747; Benedet JL,
Bender H, Jones H, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications and
clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO
Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000;20: 209–262.).
TNM - Classification of Malignant Tumours. Sistema de estadiamento TNM.
Para conseguir os objetivos estabelecidos, um sistema de classificação
necessita que: os princípios básicos sejam aplicáveis a todas as localizações
anatômicas, independentemente do tratamento. Possa ser complementado, mais
tarde, por informações que se tornem disponíveis pela histopatologia e/ou
cirurgia. Ao longo do tempo os cientistas sugerem e acreditam que o Sistema TNM
preenche estes requisitos.
Regras Gerais do Sistema TNM.
O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença está baseado na
avaliação de três componentes: T - a extensão do tumor primário; N - a ausência ou presença e a extensão de
metástase em linfonodos regionais; M - a ausência ou presença de metástase à
distância.
A classificação TNM de Tumores Malignos (TNM) é uma descrição do estadiamento do câncer, é um sistema de
notação que dá códigos para descrever a fase do desenvolvimento orgânico do
câncer, quando este se origina de um
sólido tumor.
O estadiamento do câncer é consagrado por tradição, e para o propósito de
análise de grupos de pacientes é freqüentemente necessário usar tal método. É é
importante alcançar a concordância no registro da informação precisa da
extensão da doença para cada localização anatômica, porque a descrição clínica
precisa e a classificação histopatológica (quando possível) das neoplasias
malignas pode representar a garantia de tratamento com perspectiva de
manutenção da vida(Ver analises sobre iatrogenia x iatrogênica).
Existem muitas bases ou eixos de classificação dos tumores, por exemplo: a
localização anatômica e a extensão clínica e patológica da doença, a duração
dos sinais ou sintomas, o gênero e idade do paciente, o tipo e grau
histológico. Todas essas bases ou eixos representam variáveis que, sabidamente,
têm uma influência na evolução da doença.
O sistema TNM trabalha prioritariamente com a classificação por extensão
anatômica da doença, determinada clínica e histopatologicamente (quando
possível).
Vejamos uma exemplificação didática:
T descreve o
tamanho do (primária) do tumor original e se invadiu tecidos vizinhos,
N descreve próxima (regionais) gânglios
linfáticos que estão envolvidos,
M
descreve distante metástase (disseminação do câncer a partir de uma
parte do corpo para outro).
A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença
maligna.
Assim temos:
T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0,
M1
Na verdade, o sistema é uma anotação taquigráfica criada para descrever a
extensão clínica de um determinado tumor maligno. As regras gerais aplicáveis a todos as
localizações anatômicas são:
1) Todos os casos devem ser confirmados
microscopicamente. Os casos que assim não forem comprovados devem ser relatados
separadamente.
2) Duas classificações são descritas para
cada localização anatômica, a saber:
a) A classificação clínica (classificação
clínica pré-tratamento), designada TNM (ou cTNM), tem por base as evidências
conseguidas antes do tratamento. Tais evidências surgem do exame físico,
diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros
exames relevantes;
b) A classificação patológica (classificação
histopatológica pós-cirúrgica), designada pTNM, tem por base as evidências
conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidência
adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico. A
avaliação histopatológica do tumor primário (pT) exige a ressecção do tumor
primário ou biópsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliação
histopatológica dos linfonodos regionais (pN) exige a remoção representativa de
nódulos para comprovar a ausência de metástase em linfonodos regionais (pN0) e
suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigação histopatológica de
metástase à distância (pM) exige o exame microscópico.
3) Após definir as categorias T, N e M ou pT,
pN e pM, elas podem ser agrupadas em estádios. A classificação TNM e o
grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer inalterados no
prontuário médico. O estádio clínico é essencial para selecionar e avaliar o
tratamento, enquanto que o estádio histopatológico fornece dados mais precisos
para avaliar o prognóstico e calcular os resultados finais.
4) Se houver dúvida no que concerne à correta
categoria T, N ou M em que um determinado caso deva ser classificado,
dever-se-á escolher a categoria inferior (menos avançada). Isso também será
válido para o grupamento por estádios.
5)No caso de tumores múltiplos simultâneos em
um órgão, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a
multiplicidade ou o número de tumores deve ser indicado entre parênteses, p.
ex., T2(m) ou T2(5). Em cânceres bilaterais simultâneos de órgãos pares, cada
tumor deve ser classificado independentemente. Em tumores de fígado, ovário e
trompa de Falópio, a multiplicidade é um critério da classificação T.
6) As definições das categorias TNM e do grupamento por estádios podem ser
adaptadas ou expandidas para fins clínicos ou de pesquisa, desde que as
definições básicas recomendadas não sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N
ou M pode ser dividido em subgrupos.
As Regiões e Localizações Anatômicas.
As localizações anatômicas na classificação TNM estão listadas pelo
código da Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O, 3ª edição, Organização
Mundial da Saúde, Genebra, 2000-15; Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K,
Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O,
3rd ed. Geneva: WHO; 2000).
Cada localização anatômica é descrita sob os seguintes títulos:
Regras para classificação, com os
procedimentos para avaliar as categorias T, N e M.
Localizações e sub-localizações anatômicas, quando apropriado.
Regiões anatômicas e sub-regiões, quando apropriado.
Definição dos linfonodos regionais.
TNM - Classificação clínica.
pTNM - Classificação patológica.
Graduação histopatológica (G).
Grupamento por estádios.
Resumo esquemático para a região ou
localização anatômica.
TNM - Classificação Clínica.
As seguintes definições gerais são utilizadas:
T - Tumor Primário.
TX O tumor primário não pode ser avaliado.
T0 Não há evidência de tumor primário.
Tis Carcinoma in situ.
T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou
extensão local do tumor primário.
N - Linfonodos Regionais.
NX Os linfonodos regionais não podem ser
avaliados.
N0 Ausência de metástase em linfonodos
regionais.
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos
linfonodos regionais.
Nota: A extensão direta do tumor primário
para o linfonodo é classificada como metástase linfonodal. Metástase em
qualquer linfonodo que não seja regional é classificada como metástase à
distância.
M - Metástase à Distância.
MX A presença de metástase à distância não
pode ser avaliada.
M0 Ausência de metástase à distância.
M1 Metástase à distância.
A categoria M1 pode ser ainda especificada
de acordo com as seguintes notações:
Pulmonar PUL (C34) Medula óssea MO (C42.1).
Óssea OSS (C40,41) Pleural
PLE (C38.4).
Hepática HEP (C22) Peritoneal PER (C48.1,2).
Cerebral CER (C71) Supra-renal ADR (C74).
Linfonodal LIN (C77) Pele
CUT (C44)
Outras OTH.
N.T.: * Para gua rdar fidelidade
com o código internacional do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a
abreviatura em Inglês, correspondente a cada localização anatômica de
metástase, o que se repetirá doravante.
Subdivisões do TNM.
As subdivisões de algumas categorias principais estão disponíveis para
aqueles que necessitam de maior especificidade (p. ex.: Tla, 1b, ou N2a, 2b).
pTNM - Classificação Patológica.
As seguintes definições gerais são utilizadas:
pT - Tumor Primário.
pTX O tumor primário não pode ser avaliado
histologicamente.
pT0 Não há evidência histológica de tumor
primário.
pTis Carcinoma in situ.
pT1, pT2, pT3, pT4 Aumento crescente do
tamanho e/ou extensão local do tumor primário, comprovado histologicamente.
pN - Linfonodos Regionais.
pNX Os linfonodos regionais não podem ser
avaliados histologicamente.
pN0 Não há, histologicamente, metástase em
linfonodos regionais.
pN1, pN2, pN3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais,
comprovado histologicamente.
Observações em Notas a partir da Edição do
TNM:
1. A extensão direta do tumor primário
para os linfonodos é classificada como metástase linfonodal.
2. Um nódulo tumoral no tecido conjuntivo de uma área de drenagem
linfática, sem evidência histológica de linfonodo residual, é classificado na
categoria pN como uma metástase em linfonodo regional se o nódulo tem forma e
contorno liso de um linfonodo. Um nódulo tumoral com contornos irregulares é
classificado na categoria pT, isto é, extensão descontínua. Ele pode também ser
classificado como invasão venosa (classificação V).
3. Quando o tamanho for um critério para classificação pN, medir-se-á a
metástase e não todo o linfonodo.
4. Casos com micrometástases apenas, isto
é, nenhuma metástase maior que 0,2 cm, podem ser identificados com a adição de
(mi), p. ex., pN1 (mi) ou pN2 (mi).
Linfonodo sentinela.
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem
linfática do tumor primário. Se ele contém tumor metastático indica que outros
linfonodos também podem conter tumor. Se ele contém metástase tumoral indica
que outros linfonodos podem conter tumor. Se ele não contém tumor metastático,
é improvável que os outros linfonodos contenham tumor. Ocasionalmente existe
mais de um linfonodo sentinela. As designações que se seguem são aplicáveis
quando se faz a avaliação do linfonodo sentinela:
pNX (sn) O linfonodo sentinela não pode
ser avaliado
pN0 (sn) Ausência de metástase em linfonodo sentinela
pN1 (sn) Metástase em linfonodo sentinela
Conceitualmente é o 1º linfonodo (também conhecido por gânglio
linfático) a receber células provenientes do tumor primário através da
circulação dos vasos linfáticos. O exame do linfonodo sentinela é capaz de
informar com alto grau de certeza o estado dos outros linfonodos da região
linfática estudada (axilar, inguinal etc.).
Questionamento.
Assim, surge um questionamento. Em que
tipos de câncer a pesquisa do linfonodo sentinela está indicada?
Nos casos de câncer de mama invasivo sem linfonodos supeitos na
avaliação da axila, ou ainda nos carcinomas intra ductais (in situ) em que
esteja indicada cirurgia que retira o complexo aréolo-mamilar ou a mastectomia
(retirada da mama). Para pacientes com melanoma cutâneo com espessura de
Breslow maior ou igual a 0,76 mm (exame microscópico patológico de peça cirúrgica) ou com espessura menor porém com
nível de Clark IV ou V ou ulceração ou regressão espontânea, sem linfonodos
clinicamente suspeitos. Além destes, para os rarísssimos casos de carcinoma de
células de Merkel da pele. Em outros tipos de câncer sua utilização ainda é
experimental.
Identificando o linfonodo sentinela.
Através de um exame de medicina nuclear chamado linfocintigrafia
pré-operatória. Uma substância radioativa (tecnécio 99 associado ao fitato) é
injetada na derme horas antes da operação. Para os casos de câncer de mama, a
injeção é periareolar e para os casos de melanoma, a injeção é feita ao redor
do tumor ou da cicatriz resultante da retirada do mesmo. Este procedimento
costuma ser indolor. O exame de imagem obtido é enviado com o paciente para o
hospital onde será realizada a internação, permitindo a avaliação do exame pelo
cirurgião.
Linfocintigrafia: técnica de determinação do gânglio sentinela. O gânglio sentinela é o
primeiro gânglio linfático que drena uma neoplasia, e é o primeiro a receber
células metastáticas. É essencial após descoberta de tumor maligno verificar se
o gânglio sentinela está invadido, pois o inicio de matastização determina
estratégias terapêuticas mais agressivas. São usados derivados da albumina com
Tecnécio radioactivo em solução, que são injectados no tumor. Este radiofármaco
é então drenado pelos vasos linfáticos até ao gânglio mais próximo. Indicações
frequentes são o carcinoma da mama e o melanoma.
Orientações aos profissionais da saúde.
Linfocintilografia: A presença de
inchaço (edema) nas pernas e nos braços pode ter como causa algum problema de
drenagem linfática. A Linfocintilografia
é um exame da medicina nuclear que tem a finalidade de diagnosticar áreas de
obstrução da drenagem linfática nos membros superiores e inferiores.
Preparo para realizar o exame.
Não é necessário preparo especial para a linfocintilografia, ressalvando
as orientações para evitar pânico em relação a perspectiva de um exame
doloroso, etc.
Recomendar que o usuário vista roupas confortáveis, e evite excessos de
botões e peças metálicas (fivelas, jóias, brincos e pulseiras). É ainda de bom
parecer que o usuário traga exames relacionados ao seu caso.
Tempo de realização do exame.
O tempo do exame é bastante variável e depende da análise do médico
nuclear. Na maioria dos casos são realizadas 3 imagens com intervalos de 1-2
horas entre elas e será necessário caminhar nos intervalos. Cada imagem dura em
média 20 minutos.
Biosegurança: O exame normalmente tem riscos MÍNIMOS, relacionados apenas a
probabilidade de reação adversa (alérgica) ao radiofármaco injetado na pele.
Estudos médicos incluindo mais de 850.000 pacientes verificaram índices MÍNIMOS
de reação, variando de 2 para cada 100.000 a 1,1 para cada 10.000 aplicações,
ou seja, entre 0,002% a 0,01%. O tipo de reação mais verificado foi rubor
cutâneo temporário (pele avermelhada), podendo ocorrer coceira e dor nos
membros inferiores. Não se observou nenhuma reação grave que necessitou de
hospitalização ou que tenha causado sequela para saúde. Mesmo aqueles pacientes que apresentam
antecedentes alérgicos podem realizar cintilografias sem riscos consideráveis.
Apenas para comparação, o risco de reação adversa relacionada aos exames de
medicina nuclear chega a ser até 1.000 vezes menor que o risco de reação aos
contrastes iodados utilizados nas radiografias e tomografias contrastadas.
Porém o exame é contra-indicado para gestantes e para aquelas que estão
amamentando. Por medidas de proteção a
equipe de enfermagem deve alertar e recomendar que o usuário não compareça
acompanhado por mulheres grávidas ou crianças.
A cirurgia do linfonodo sentinela.
A operação é realizada geralmente sob anestesia geral até 18h após o
exame de linfocintigrafia pré-operatória. Uma pequena incisão é realizada na
pele exatamente sobre a área identificada como de maior sinal detectado por um
equipamento (Probe) que capta a radiação emitida pela substância injetada
previamente. O linfonodo sentinela é cuidadosamente dissecado para evitar
lesões ao mesmo e retirado para exame por patologista experiente durante a
operação.
Caso o linfonodo seja considerado livre de metástases (células tumorais
provenientes do tumor primário) o procedimento pode ser encerrado, no entanto,
caso seja considerado metastático os outros linfonodos da região devem ser
removidos como parte do tratamento correto.
Linfocintilografia pré e intra-operatória
(Linfonodo Sentinela): A pesquisa de linfonodo sentinela avalia a
drenagem linfática de alguns tumores como de mama e o melanoma. O estudo
identifica o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática proveniente do
tumor (linfonodo sentinela). A localização é realizada através de imagens
(linfocintilografia) e durante o procedimento cirúrgico através de um
equipamento chamado gama-probe. Durante a cirurgia o linfonodo é retirado e
encaminhado para o patologista que informa o cirurgião se o linfonodo esta
normal ou se existe a presença de células provenientes do tumor. Essa
informação é útil para uma conduta terapêutica mais eficaz.
Preparo para realizar o exame: Especificamente para a linfocintilografia não é necessário jejum
entretanto, dependendo do horário da cirurgia, o paciente já deverá estar em
jejum. Procurar vestir roupas confortáveis, sem excessos de botões ou peças
metálicas. Evitar excessos de jóias, brincos, pulseiras. Trazer exames recentes relacionados com o
caso (mamografia, ultra-som, biópsias, relatórios médicos).
Duração do
exame:
Linfocintilografia: Cerca de 2-3 horas. Durante a cirurgia: Cerca de 20
minutos. A linfocintilografia deve ser realizada poucas horas antes da
cirurgia. LEMBRANDO QUE o exame é contra-indicado para gestantes e
para aquelas que estão amamentando.
Equipamento (Probe). Gama Probe modelo
DGC-II.
Gama Probe NuclearLab modelo
DGC-II. Gama Probe é uma Sonda Gama para Cirurgia
Rádio-Guiada, modelo DGC-II. O DGC-II é um sistema desenvolvido especificamente
para identificar, intracirurgicamente, focos de alta captação de material
radiativo, mais especificamente o TC-99m. O DGC-II consiste de uma sonda
detectora, uma unidade de visualização e controle e um cabo que interconecta
ambas. O DGC-II é capaz de detectar radiação gama proveniente de distintos
isótopos e vem pré-ajustado de fábrica para a detecção de TC-99m, o isótopo
mais utilizado para a aplicação de localização do Linfonodo de Sentinela.
Entretanto, o equipamento também consegue captar I131 no modo janela aberta.
DGC-II, 300% mais eficiente que a anterior, que foi descontinuada. A nova sonda
consegue captar até mesmo uma atividade de 1µC sem comprometer a excelente
resolução espacial que é um marco do DGC-II.
Uma sensibilidade significativamente superior, que coloca o equipamento
no mais alto padrão de excelência. O D
GC-II está devidamente registrado na ANVISA pelo número 80550190001 e
destinam-se a Médicos Nucleares, Mastologistas, Oncologistas, Hospitais e
Clínicas.
Aula virtual. Sonda Gamma de uso Quirúrgico Marca Nuclearlab modelo DGC-II.
https://www.youtube.com/watch?v=9di3oav8_zM#!
<iframe width="420"
height="315" src="//www.youtube.com/embed/9di3oav8_zM"
frameborder="0" allowfullscreen></iframe>
Iatrogenia.
Deve-se ressaltar que pode haver falha em relação ao diagnóstico
intra-operatório negativo para metástases do linfonodo sentinela. Isto se deve
à possível existência de micrometástases. Atualmente tais falhas são pouco
frequentes, sendo considerado um procedimento seguro.
Depois da cirurgia o linfonodo sentinela é submetido a exame muito mais
detalhado, inclusive com uso de imuno-histoquímica para detecção de células
metastáticas. Este fato pode implicar na necessidade de uma reoperação para
tratamento definitivo, o que ocorre em uma porcentagem pequena de casos.
Farmacologia: Rádiofarmaco e Cancro:
Cintilografias Oncológicas.
A cintilografia é um método diagnóstico que permite o estudo da
fisiologia dos diversos órgãos. Os
exames são indolores, não invasivos e extremamente seguros. A radiação que o paciente recebe para o exame
é muito pequena e os radiofármacos, ao contrário dos contrastes, não causam
reações adversas. Pacientes idosos, recém-nascidos
e pacientes com problemas renais também podem realizar cintilografias sem
riscos.
Vejamos
a listagem de cintilografias:
Oncologia
Cintilografia Óssea
Pesquisa de corpo inteiro com Iodeto-131I
Pesquisa de corpo inteiro com gálio–67
Pesquisa de corpo inteiro com MIBG–131I
Pesquisa de corpo inteiro
com tálio-201 ou sestamibi-99mTc)
Linfocintilografia pré e
intra-operatória (Linfonodo Sentinela)
Cirurgia Radioguiada (ROLL)
Mamária com sestamibi–99mTc
Cardiologia/Cirurgia
Vascular
Miocárdio repouso e estresse
Pesquisa de viabilidade miocárdica
Pesquisa de necrose miocárdica
Venografia
Linfocintilografia
Ortopedia / Reumatologia
Óssea
Neurologia
Perfusão Cerebral (SPECT Cerebral)
Cisternocintilografia
Pneumologia
Pulmonar de inalação e perfusão
Endocrinologia
Tireóide
Paratireóide
Nefro-urologia
Renal dinâmica com ou sem diurético (DTPA-99mTc)
Renal dinâmica para pesquisa de hipertensão
renovascular
Renal Estática (DMSA-99mTc)
Pesquisa do Refluxo Vésico Ureteral
Testicular
Gastroenterologia
Glândulas Salivares
Pesquisa de Refluxo Gastro-Esofágico
Fígado e Vias Biliares
Hepato-Esplênica
Pesquisa de hemangiomas hepáticos
Esvaziamentos esofágico e gástrico
Pesquisa de sangramento digestivo ativo
Pesquisa de sangramento digestivo intermitente
Pesquisa de Divertículo de Meckel
Oftalmologia
Dacriocintilografia
Cintigrafia com Gálio-67: o Gálio-67 comporta-se como o ião Ferro3+ e, portanto
liga-se à transferrina plasmática. A maior vascularização das neoplasias e a
sua maior necessidade de ferro leva à acumulação do radiofármaco nas células
neoplásicas, associado à ferritina. É possível colher informações de muitos
tipos de tumores com esta técnica mas ela é principalmente indicada para
estadiamento de linfomas. Uma vez que o Gálio não se concentra em lesões
necrosadas ou fibróticas ele permite detectar tumores ativos de forma superior
À Tomografia computadorizada ou Ressonância Magnética.
Cintilografia com 123I-MIBG.
Pesquisa de corpo inteiro com gálio–67 - A cintilografia com gálio-67 é um estudo de corpo inteiro útil na
avaliação de alguns tipos de câncer (por exemplo, os linfomas) e de doenças
inflamatórias e infecciosas (pacientes com febre de origem incerta,
miocardites, pacientes com próteses ortopédicas etc).
O preparo para realizar o exame: Após a injeção venosa do radiofármaco
será necessário o uso de laxantes e de hidratação frequente. Procurar vestir
roupas confortáveis, e evite excessos de botões e peças metálicas (fivelas,
jóias, brincos e pulseiras). Trazer exames relacionados ao caso. A duração do
exame: No dia da dose: Cerca de 15 minutos. No dia das imagens: Cerca de 40
minutos. As imagens são realizadas 2 dias após a dose. ATENÇÃO: o exame é
contra-indicado para gestantes e para aquelas que estão amamentando. Por
medidas de proteção radiológica, não estar acompanhado por mulheres grávidas ou
crianças.
Cintilografia com 131I-Iodocolesterol ou NP-59.
Cintilografia dos Receptores da Somatostatina com 111In-Pentatreótido: o 111-Índio-Pentatreótido é
um análogo radioativo da hormona somatostatina. Usado no estadiamento de
tumores neuroendócrinos, como os do ilhéu do pâncreas hipófise e carcinóides.
Cintilografia com 99mTc-sestaMIBI: este radiofármaco concentra-se nas mitocôndrias, logo marca a
viabilidade celular (a falta de integridade das membranas mitocondriais é
indicativa de stress celular). É, no entanto usado como indicador da
susceptibilidade à quimioterapia de uma neoplasia, porque ele é excretado da
célula pelo mesmo transportador membranar que excreta os químicos citostáticos
(quanto mais transportador, menos radioatividade e menos susceptibilidade à
quimio).
Cintilografia Mamária: a primeira técnica de detecção de tumores mamários é a mamografia, uma
forma de radiografia. A cintigrafia só é usada se houver dúvidas após
mamografia. São usados o 99mTc-MIBI ou o 99mTc-Tetrofosmina.
Links Relacionados para pesquisas
direcionadas.
Entidades Nacionais e Orgãos Públicos e
Periódicos.
Sociedade Brasileira de Biologia e Medicina Nuclear
Associação Brasileira de Física Médica
Comissão Nacional de Energia Nuclear -
CNEN
Colégio Brasileiro de Radiologia
Instituto de Pesquisas Energéticas e
Nucleares - IPEN
Sociedade Paulista de Radiologia
Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica
Sociedades Internacionais de Medicina
Nuclear.
American
College of Nuclear Medicine
American College of Nuclear Physicians
American Society of Nuclear Cardiology
Argentinian Association of Biology and Nuclear Medicine
Australian and New Zeland Society of Nuclear Medicine
British Nuclear Medicine Society
Chilean Society of Nuclear Medicine
Colombian Association of Nuclear Medicine
Czech Society of Nuclear Medicine
European Association of Nuclear Medicine
French Society of Biophysica and Nuclear Medicine
Hong Kong Society of Nuclear Medicine
International Atomic Energy Agency
International College of Nuclear Medicine Physicians
Italian Association of Nuclear Medicine
Japanese Society of Nuclear Medicine
Korean Society of Nuclear Medicine
Spanish Society of Nuclear Medicine
Portuguese Society of Nuclear Medicine
Society of Nuclear Medicine
Society of Nuclear Medicine, Taiwan
Uruguayan Society of Biology and Nuclear Medicine
World
Federation of Nuclear Medicine and Biology.
Períodicos.
ALASBIMN
Journal
Clinical Nuclear Medicine
European of Nuclear Medicine
Journal of
Nuclear Medicine
Oncologia. Cancer Links
Instituto Nacional de Câncer - INCA
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
National Cancer Institute
OncoLink:
System Cancers
Atlas
Interative
Atlases- Digital Anatomist Project http://www9.biostr.washington.edu/da.html Interactive Atlases. Digital Anatomist Project. Structural
Informatics Group. Department of Biological Structure. University of
Washington. Seattle, Washington, USA.
Scintigraphy
of the Paediatric Skeleton http://www.medical-atlas.org/
Residências em Medicina Nuclear
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
Hospital da Fac. de Medicina/Unesp/Botucatu
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