Rabdomiossarcoma (RMS) é uma variedade de sarcoma que afeta o tecido muscular esquelético, originando-se de células mesenquimais(Marshall, A.D.; Grosveld, G.C., 2012). Para a compreensão da Patologia Geral e em particular da Farmacologia Clínica aplicada, necessário se faz entender a ciência que estuda, macro e microscopicamente, a constituição e o desenvolvimento dos seres organizados, a Anatomia Humana.

 

Rabdomiossarcoma (RMS) é uma variedade de sarcoma que afeta o tecido muscular esquelético, originando-se de células mesenquimais(Marshall, A.D.; Grosveld, G.C., 2012).

 

Para a compreensão da Patologia Geral e em particular da Farmacologia Clínica aplicada, necessário se faz entender a ciência que estuda, macro e microscopicamente, a constituição e o desenvolvimento dos seres organizados, a Anatomia Humana.

 

Anatomia humana.

 

American Association of Anatomists, em 1981 popos o conceito: "anatomia é a análise da estrutura biológica, sua correlação com a função e com as modulações de estrutura em resposta a fatores temporais, genéticos e ambientais. Tem como metas principais a compreensão dos princípios arquitetônicos da construção dos organismos vivos, a descoberta da base estrutural do funcionamento das várias partes e a compreensão dos mecanismos formativos envolvidos no desenvolvimento destas. A amplitude da anatomia compreende, em termos temporais, desde o estudo das mudanças a longo prazo da estrutura, no curso de evolução, passando pelas das mudanças de duração intermediária em desenvolvimento, crescimento e envelhecimento; até as mudanças de curto prazo, associadas com fases diferentes de atividade funcional normal. Em termos do tamanho da estrutura estudada vai desde todo um sistema biológico, passando por organismos inteiros e/ou seus órgãos até as organelas celulares e macromoléculas".

 

O significado literal de Anatomia é derivada do grego anatome (ana = através de; tome = corte). Dissecação deriva do latim (dis = separar; secare = cortar) e é equivalente etimologicamente a anatomia. Contudo, atualmente, Anatomia é a ciência, enquanto dissecar é um dos métodos desta ciência.

 

Seu estudo tem uma longa e interessante história, desde os primórdios da civilização humana. Inicialmente limitada ao observável a olho nu e pela manipulação dos corpos, expandiu-se, ao longo do tempo, graças a aquisição de tecnologias inovadoras.

Atualmente, a Anatomia pode ser subdividida em três grandes grupos: Anatomia macroscópica, Anatomia microscópica e Anatomia do desenvolvimento.

 

A Anatomia Macroscópica é o estudo das estruturas observáveis a olho nu, utilizando ou não recursos tecnológicos os mais variáveis possíveis. Apresenta duas grandes divisões, a Anatomia Regional, na qual os dados anatômicos macroscópicos humanos são descritos  segundo as grandes divisões naturais do corpo (membro inferior, membro superior, cabeça e pescoço, tórax, abdome e pelve) e a Anatomia Sistêmica,  na qual a abordagem é feita segundo os vários sistemas (conjunto de órgãos com mesma função básica).

 

Ver as tabelas  que demonstra sucintamente os principais sistemas orgânicos, seus órgãos e funções.

 

TABELA 1 - SISTEMAS ORGÂNICOS, SEUS PRINCIPAIS ÓRGÃOS E FUNÇÕES.

TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO E NÚMERO DOS OSSOS DO CORPO.

TABELA 3  - NERVOS CRANIANOS E SUAS FUNÇÕES.

 

Anatomia Microscópica  estar relacionada com as estruturas corporais invisíveis a olho nu e requer o uso de instrumental para ampliação, como lupas, microscópios ópticos e eletrônicos. Para este grupo temos as divisões em Citologia (estudo da célula) e Histologia (estudo dos tecidos e de como estes se organizam para a formação de órgãos).

 

Anatomia do desenvolvimento estuda o desenvolvimento do indivíduo a partir do ovo fertilizado até a forma adulta. Encontra-se grupo a Embriologia.

 

Embora não sejam estanques, a complexidade destes grupos torna necessária a existência de estudos específicos.

 

NORMAL E VARIAÇÃO ANATÔMICA.

 

Normal, para o anatomista, é o estatisticamente mais comum, ou seja, o que é encontrado na maioria dos casos. Variação anatômica é qualquer fuga do padrão sem prejuízo da função. Assim, a artéria braquial mais comumente divide-se na fossa cubital. Este é o padrão. Entretanto, em alguns indivíduos esta divisão ocorre ao nível da axila. Como não existe perda funcional esta é uma variação.

 

Quando ocorre prejuízo funcional trata-se de uma anomalia e não de uma variação. Se a anomalia for tão acentuada que deforme profundamente a construção do corpo, sendo, em geral, incompatível com a vida, é uma monstruosidade.

 

Rowen D. Frandson, W. Lee Wilke, Anna Dee Fails, em seu livro: Anatomy and Physiology of Farm Animals. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lea & Febiger, 1974, 429p… Doutrina que...

 

“Os músculos esqueléticos ou músculos estriados, apresentam estriações em suas fibras. Possuem células individuais que se apresentam estriadas (listradas), quando vistas do microscópio. Cada célula contém vários núcleos (multinucleada) os quais estão localizados próximo da superfície celular. Cada célula muscular (fibra) é coberta por uma membrana celular (bainha) conhecida como sarcolema. Este revestimento atua como um elo de conexão entre as fibras musculares e os tendões e confere elasticidade à fibra muscular, sendo composto pelas membranas plasmáticas e basal. São os responsáveis pelos movimentos voluntários”.

 

Estes músculos se inserem sobre os ossos (1) e sobre as cartilagens (2) e contribuem, com a pele (3) e o esqueleto (4), para formar o invólucro exterior do corpo.

 

Para fins de ilações técnicas podemos dizer que no campo anatomofuncional (...) a maioria dos músculos está presa ao esqueleto, junto a articulações, abrindo-as e fechando-as.

 

Nas articulações, esses músculos são presos a ossos por meio de tendões, que são cordões de tecido conjuntivo. Quando os tendões são chatos e largos, e não possuem a forma de cordão, recebem o nome de aponeuroses (ou aponevroses – Na anatomia - Membrana consistente e fibrosa, que envolve os músculos ou lhes serve de intersecção.     Aponevrose é um substantivo feminino que provém do grego: aponeurosis).

 

Uma das principais propriedades dos músculos é a capacidade de se contrair; a contratilidade; é responsável no dia-a-dia pelos movimentos e por conta de extrema fundamentação na produção sociocultural e econômica do individuo.

 

A presença do câncer torna-se um desastre sem precedentes na vida do ser humano(V Iconografias SM 75 e seguintes).

 

Notas reflexivas contidas no texto acima descrito.

 

(1) O osso é um tecido corporal que muda constantemente e que desempenha várias funções. O esqueleto é o conjunto de todos os ossos. O sistema musculoesquelético é formado pelo esqueleto, músculos, tendões, ligamentos e outros componentes das articulações. O esqueleto dá resistência e estabilidade ao corpo e é uma estrutura de apoio para que os músculos trabalhem e criem o movimento. Os ossos também servem de escudo para proteger os órgãos internos.

 

Nem todos os animais vertebrados possuem ossos em seu esqueleto, como por exemplo, o tubarão, com esqueleto exclusivamente cartilaginoso. Os ossos também possuem relação com o metabolismo do cálcio, e a medula óssea está relacionada com a formação das células do sangue. O estudo dos ossos chama-se osteologia. O esqueleto humano adulto tem normalmente 206 ossos com sua identificação própria, mais um número variável de ossos sesamoides (pequenos ossos de diversas partes do corpo – o nome faz alusão à semente de sésamo, pela semelhança no formato).

 

Os ossos têm duas formas principais: plana (como os ossos chatos do crânio e das vértebras) e comprida (como o fêmur e os ossos do braço). Contudo, a sua estrutura interna é essencialmente a mesma. A parte rígida externa é composta, na sua maioria, por proteínas como o colágeno e por uma substância denominada hidroxiapatite, constituída por cálcio e outros minerais. Esta substância armazena parte do cálcio do organismo e é, em grande medida, a responsável pela resistência dos ossos.

 

A medula é uma substância mole e menos densa que o resto do osso. Está alojada no centro do osso e contém células especializadas na produção de células sanguíneas. Os vasos sanguíneos passam pelo interior dos ossos, enquanto os nervos os circundam.

 

Tipos de ossos.

 

Em relação à forma, existem três tipos principais de ossos:

 

       I.          Ossos longos - Apresentam comprimento maior que largura e espessura, são tubulares (ou seja, apresentam um canal no centro, normalmente preenchido por medula óssea) e apresentam extremidades dilatadas. São representados, principalmente, por ossos dos membros, como o fêmur, o úmero, a tíbia, o rádio e a ulna (ex-denominação cúbito);

     II.          Ossos planos, laminares ou chatos - Apresentam comprimento e largura semelhantes e maiores que a espessura. Geralmente têm função protetora. São representados pela escápula, osso do quadril e alguns ossos do crânio, como o frontal, occipital e parietal;

    III.          Ossos curtos - Apresentam forma cuboide, ou seja, possuem as três dimensões semelhantes e só são representados pelos ossos carpais e tarsais.

   IV.          Ossos sesamoides - São ossos que se desenvolvem dentro de tendões. O principal exemplo é a patela. Os demais ossos sesamóides são supranumerários.

     V.          Ossos supranumerários - São ossos que excedem a condição de normalidade, ou seja, ossos em excesso no corpo humano.

   VI.          Ossos irregulares - Não apresentam relação entre suas dimensões, diferindo de ossos longos, curtos e planos. São representados pelas vértebras no corpo humano.

(2)O tecido cartilaginoso, ou simplesmente cartilagem, é uma forma de tecido conjuntivo mais rígido que possui uma cicatrização lenta por ser avascular, é branco ou acinzentado, aderente às superfícies articulares dos ossos. Também é encontrado em outros locais como na orelha, na ponta do nariz. É formado por condrócitos e condroblastos (condrócitos jovens), revestido pelo pericôndrio (a cartilagem fibrosa não possui pericôndrio).

 

O tecido serve para revestir, proteger, dar forma e sustentação a algumas partes do corpo, mas com menor rigidez que os ossos e também serve para prevenir o atrito entre os ossos. No tecido cartilaginoso não existem vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos.

 

Locais onde se encontram os tipos de cartilagem:

 

       I.          Cartilagem hialina: Possui moderada quantidade de fibras colágenas. Forma o primeiro esqueleto do embrião, que, depois, é substituído por osso. Mesmo assim, alguns locais dos ossos ainda mantêm esse tipo de cartilagem. Ela é a mais abundante do corpo humano. É encontrada no disco epifisário, fossas nasais, brônquios e na traqueia.

     II.          Cartilagem fibrosa: Apresenta abundante quantidade de fibras colágenas. É encontrado nos chamados discos intervertebral - Iconografia (em azul, número 6 e 7), meniscos e na sínfise púbica. Suporta altas pressões.

    III.          Cartilagem elástica: Pequena quantidade de colágeno, e grande quantidade de fibras elásticas. É encontrada no pavilhão auditivo, no conduto auditivo externo, na epiglote, na tuba auditiva e na laringe.

Cartilagem fibrosa  - A cartilagem fibrosa ou fibrocartilagem é um tecido com características intermediárias entre o tecido conjuntivo denso e a cartilagem hialina. É encontrado nos discos intervertebrais, nos pontos em que alguns tendões e ligamentos se inserem nos ossos,e na sínfise púbica. A cartilagem fibrosa é nutrida pelo líquido sinovial, devido a ausência do periôcondrio.

Disco intervertebral é um disco de fibrocartilaginoso presente entre os corpos das vértebras, que se articulam umas com as outras de modo a conferir rigidez e flexibilidade à coluna vertebral, na qual é necessário para o suporte de peso, movimentação do tronco e ajuste de posição indispensável para equilíbrio e postura. Essas articulações entre as vértebras são realizadas através do disco intervertebral, e entre os processos articulares dos arcos vertebrais.

O disco intervertebral é descrito como um sistema hidráulico complexo que absorve choques, permite uma compressão transitórias e, devido ao deslocamento do líquido dentro do continente elástico, permite o movimento. Pode ser comparado a um amortecedor mecânico de choques.

A coluna vertebral é uma parte da estrutura corporal dos vertebrados, caracterizando os animais do grupo dos vertebrados (do latim vertebratus, com vértebra) sendo que estes constituem um subfilo de animais cordados (que possuem medula nervosa espinhal), compreendendo os ágnatos, peixes, anfíbios, répteis, aves e mamíferos. Tecnicamente os vertebrados caracterizam-se pela presença de uma coluna vertebral segmentada (várias vértebras) e de um crânio ósseo que lhes protege o cérebro.

 

(3)  A pele (sifilis ou tez), em anatomia, é o órgão integrante do sistema tegumentar (junto ao cabelo e pelos, unhas, glândulas - glândula sudor para/sudoríparas e sebáceas), que tem por principais funções a proteção dos tecidos subjacentes, regulação da temperatura somática, reserva de nutrientes e ainda conter terminações nervosas sensitivas. A pele é o revestimento externo do corpo. Compõe-se da pele propriamente dita e da tela subcutânea.  A pele apresenta duas camadas: a epiderme e a derme. A hipoderme, ou tela subcutânea, é uma camada de tecido conjuntivo frouxo, que fica logo abaixo da derme. Há ainda vários órgãos anexos, como folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas; ou penas escamas e cascos. A pele é praticamente idêntica em todos os grupos étnicos humanos. Nos indivíduos de pele escura, os melanócitos produzem mais melanina que naqueles de pele clara, porém o seu número é semelhante.

 

A pele é responsável pela termorregulação, pela defesa, pela percepção e pela proteção. Ela nos protege das doenças, porém não é 100% eficaz, podendo deixar entrar larvas de esquistossomos e do ancilóstomo.

 

Tipos de pele.

 

Pele eudêrmica tem superfície lisa, flexível, lubrificante e umedecida. É aquela onde ocorre um equilíbrio entre o conteúdo hídrico e o conteúdo graxo. Pele Eudérmica ou "Normal". A pele normal apresenta espessura mediana, tem uma textura lisa, suave, delicada e saudável ,semelhante a pele infantil. Ela apresenta um tônus adequado quanto à elasticidade e a gordura natural é produzida na quantidade certa. Os poros desse tipo de pele são pequenos, finos e pouco visíveis. De um modo geral aparece sempre no mesmo tom da pele, deixando assim a pele bonita, com brilho natural e lisa. A pele normal é pouco propícia a desenvolver manchas e espinhas. Sendo assim, refletem boas condições de saúde e são sempre mais fáceis de tratar.   É o tipo de pele, significa que está funcionando equilibradamente. Contudo devem-se ter cuidados para não estimular as secreções, mantendo a hidratação e a normalidade da pele.

 

Pele graxa emulsão tipo A/O. Aumento de secreção sebácea. Pele Lipídica ou "Oleosa".

 

A pele oleosa apresenta espessura aumentada, untuosa e brilhante devido ao aumento das secreções sebáceas e sudoríparas. Um dos principais motivos para que a pele seja oleosa é a herança genética. Porém outros fatores podem contribuir para o aumento da atividade das glândulas sebáceas, como o desequilíbrio endócrino, uso inadequado de cosméticos, stress, alimentação inadequada, puberdade, ansiedade, excesso de sol, gravidez e variações climáticas. Outra característica importante é a presença de poros aumentados. Esses poros ficam dilatados porque não conseguem se livrar do excesso de secreção. Além disso, a oleosidade causada pela produção excessiva de sebo também contribui para a formação de acne em menor ou maior grau.  Deve-se adotar cuidados no sentido de controlar as quantidades sebáceas, minimizar os poros dilatados e eliminar o aspecto oleoso, orientando a controlar o fluxo de oleosidade e higiene adequada.

 

Pele alípica: secreção sebácea insuficiente e secreção hídrica normal. Pele Alípica ou "Seca". Pele com característica seca, opaca, fina e sensível à custa de produção sebácea insuficiente. Além disso tem a aparência de pele áspera, sem brilho e com pouca elasticidade.  Dentre as causas da pele seca, além da pouca atividade das glândulas sebáceas, existe a condição ambiental que favorece o ressecamento da pele e o envelhecimento precoce. Este tipo de pele tem um aspecto ressecado e com tendência a descamar. As pessoas de pele seca tendem a desenvolver rugas e linhas de expressão mais rapidamente que outros tipos de pele.  Devido a incapacidade de reter umidade, bem como a insuficiente produção de sebo pelas glândulas sebáceas, este tipo de pele tem vários problemas em tempos de frio, ar seco e sol em excesso, pois tende a rachar com muita facilidade. Os cuidados deve ser no sentido de devolver a maciez e elasticidade da pele com medidas preventivas e protetoras, orientando a reforçar o fator de hidratação natural da pele.

Pele desidratada: caracterizada pela diminuição hídrica normal e secreção sebácea normal.

 

Pele hidratada aumenta o teor hídrico. Hiper-hidrose.

                                                                                                

Pele mista ocorrência de pele graxa na zona central do rosto e pele alípica nas bochechas.

 

Pele Mista ou Combinada. Este tipo de pele é uma variação da pele lipídica. Caracteriza-se pela associação de áreas lipídicas (oleosa) com áreas de pele alípica (seca) ou normais. Na Zona T da face (nariz, queixo e testa), predominam as áreas oleosas, enquanto o restante da face normalmente apresenta pele seca ou normal. A pele mista apresenta desequilíbrio na hidratação e na produção de glândulas sebáceas. A pele apresenta uma estrutura fina, cor rosada e rugas finas e precoces com tendência a descamação. Em certas regiões (secas) é necessário um cuidado maior com a hidratação. Deve-se orientar controlar a oleosidade na região central e proteção contra os agentes externos. Por ser o tipo de pele mais comum, hoje em dia já existe diversos cosméticos que diminuem a oleosidade da zona T e hidrata ou normaliza o resto do rosto.

 

Pele Sensível. É uma pele fina, sensível e delicada, por isso exige cuidados redobrados. Tem pouca oleosidade, e por isso pode adquirir aparência áspera e com formação de rugas.  Outra característica importante é o fato desta pele ser bastante irritável. São muito sensíveis a mudanças climáticas e ao uso de cosméticos. Normalmente apresentam vermelhidão, ardor, manchas e pruridos. Além de também ser muito propensa a descamação. Devem-se adotar cuidados no sentido de controlar a quantidade sebácea identificando os agentes agressores e procurar evitá-los; desenvolvendo a resistência da pele e orientando no controle do fluxo da oleosidade, higiene adequada e preocupações constantes com os agentes agressores.

 

Patologia.

 

A pele é um importante órgão na clínica de várias doenças ou condições benignas que a afetam principalmente ou primariamente outros órgãos.

 

Citemos alguns exemplos.

 

I - Acantose nigricans - forma de hiperplasia do epitélio da pele. Conhecem-se quatro tipos de acantose nigricans:

 

1.      A síndrome de Miescher, que é uma forma benigna e hereditária;

2.      A síndrome de Gougerot Carteaud, que é também uma forma benigna e possivelmente hereditária, mas que aparece em mulheres jovens;

3.      A pseudoacantose nigricans que é uma forma juvenil benigna que se associa a obesidade e alterações endocrinológicas.

Os seguintes genes estão associados a esta doença: INSR, PPAR-γ, AGPAT2, BSCL, LMNA, ALMSI, FGFR2 e FGFR3(Torley D et al., 2002).

A acantose maligna, manifestação paraneoplásica do adulto que se associa com frequência a um tumor do tubo digestivo e do fígado, bem como linfomas e melanoma.

A síndrome paraneoplásica consiste em um conjunto de sinais e sintomas, que precedem ou que ocorrem simultaneamente com a presença de uma neoplasia no organismo, não estando relacionada à metástase.

 

O responsável por esta síndrome são os fatores humorais excretados por células tumorais ou por uma resposta à neoplasia. Ocorre mais comumente em indivíduos de meia-idade e idosos, sendo mais observada em pacientes que possuem câncer de pulmão, ovário, linfoma ou de mama.

 

A sintomatologia neurológica habitualmente se desenvolve ao longo de alguns dias ou semanas e costuma manifestar-se antes da descoberta do tumor.

 

As manifestações clínicas incluem dificuldade de deglutição e deambulação, perda do tônus muscular, perda da coordenação motora fina, fala arrastada, perda de memória, problemas de visão, distúrbios do sono, demência, convulsões, perda de sensibilidade nos membros e tontura.  Esta síndrome pode dividir-se em quatro categorias principais, que são:

1.      Endócrina;

2.      Neurológica;

3.      Mucocutânea;

4.      Hematológica.

Além disso, existem outros casos que não se encaixam em nenhuma das categorias anteriormente citadas.  O diagnóstico é feito por meio de uma investigação minuciosa, que envolve exames laboratoriais com o intuito de investigar anticorpos paraneoplásicos, ressonância magnética e análise do líquido cefalorraquidiano. Testes de neurofisiologia clínica raramente são úteis para o diagnóstico. Além disso, é necessário fazer o diagnóstico diferencial. Quando existente, é feito primeiramente o tratamento da neoplasia, com posterior tentativa de diminuição da resposta autoimune, por meio da administração de cortisona ou prednisona, de imunoglobulina intravenosa, ou por irradiação. Além disso, pode ser realizada a plasmaferese, que pode auxiliar no alívio dos sintomas em indivíduos com a síndrome paraneoplásica afetando o sistema nervoso periférico. Fisioterapia e fonoaudiologia ajudam os pacientes a recuperarem algumas funções.

 

As síndromes paraneoplásicas (SPNs) ocorrem exclusivamente, ou com maior frequência, na presença de uma doença maligna. Embora sejam raras, têm grande importância na prática clínica por se manifestarem antes do diagnóstico da neoplasia ou mesmo quando esta ainda apresenta pequeno tamanho, o que permite uma melhor abordagem e maior chance de cura. Algumas SPNs estão associadas a anticorpos contra antígenos neuronais (onconeurais ou antineuronais) expressos pelo tumor, os quais estão presentes e podem ser investigados no sangue (soro) e no liquido cefalorraquidiano. Grande parte dos pacientes com SNP e manifestação clínica no sistema nervoso central possui síntese intratecal desses anticorpos, o que corrobora a hipótese de haver uma resposta imune envolvida na patogênese dessas sídromes.

 

Os maiores avanços no controle e no diagnóstico das SPNs incluem a detecção de anticorpos antineuronais, a melhora na caracterização das principais síndromes e o uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) para o diagnóstico dos quadros clínicos em  tumores iniciais. Além disso, a definição de um critério diagnóstico facilitou o reconhecimento precoce e o tratamento desses quadros.

 

O diagnóstico inicial das síndromes paraneoplásicas é direcionado para as síndromes clínicas clássicas em associação com anticorpos antineuronais ou com uma neoplasia identificada. Entretanto, nem todos pacientes têm quadro clínico clássico ou possuem anticorpos caracterizados. Assim, foram definidos critérios diagnósticos para as síndromes paraneoplásicas.

 

Síndrome paraneoplásica definida.

 

1.      Síndrome clínica clássica com neoplasia diagnosticada até cinco anos após o início dos sintomas neurológicos.

2.      Síndrome clínica não clássica que melhora após tratamento da neoplasia sem imunoterapia concomitante.

3.      Síndrome clínica não clássica com neoplasia diagnosticada até cinco anos após o início dos sintomas neurológicos e anticorpos antineuronais positivos.

4.      Síndrome clínica clássica ou não, sem diagnóstico de neoplasia, mas com anticorpos antineuronais positivos (antiHu, anti-Yo, anti-CV2/CRMP-5, anti-Ri, anti-Ma 2 ou antianfifisina).

 

 

 

Síndrome paraneoplásica possível.

 

1.      Síndrome clínica clássica com alto risco de neoplasia, sem anticorpos antineuronais.

2.      Síndrome clínica clássica ou não, sem diagnóstico de neoplasia, mas com anticorpos antineuronais parcialmente caracterizados.

3.      Sindrome clínica não clássica com neoplasia diagnosticada até dois anos após o início dos sintomas neurológicos e sem anticorpos antineuronais.

Considerando as principais síndromes clínicas, os pontos principais no diagnóstico das síndromes paraneoplásicas são a rápida instalação dos sintomas e sinais de inflamação no liquido cefalorraquidiano, que incluem pleocitose moderada com predomínio linfomonocitário, aumento de proteínas, aumento do índice de IgG e presença de bandas oligoclonais.

 

As alterações da análise do liquor podem ser recorrentes, mas geralmente estão presentes nos três primeiros meses do quadro neurológico. Em cerca de 70% dos indivíduos com quadro sugestivo de síndrome paraneoplásica, os sintomas neurológicos são a principal manifestação da neoplasia. Desses sujeitos, de 70% a 80% terão diagnóstico da neoplasia com exames de imagem como tomografia de tórax, abdome e pelve ou com a utilização de PET.

 

Os teratomas são mais bem avaliados com tomografia convencional, ressonância ou ultrassonografia pélvica e transvaginal.

 

Neoplasias testiculares de células germinativas intratubulares podem não ser acessíveis pelos métodos atuais, o que requer a repetição da ultrassonografia e a investigação de microcalcificações e possível biópsia.

 

O objetivo da abordagem das síndromes paraneoplásicas é permitir o diagnóstico precoce da neoplasia, já que o tratamento do tumor é o principal tratamento do quadro neurológico para estabilizar o quadro clínico.

As síndromes clínicas são inespecíficas e o diagnóstico diferencial da etiologia deve incluir a investigação das síndromes paraneoplásicas com a pesquisa de anticorpos antineuronais no soro ou no liquor.

 

A detecção desses anticorpos por meio de uma pesquisa ampla por painéis permite o diagnóstico rápido e pode direcionar a conduta quanto à investigação e ao tratamento da neoplasia de base.

 

Patologia, órgão importante na clínica de várias doenças, além de outras citadas.... exemplifiquemos.

 

II - Acne - inflamação dos folículos pilosos devido à infecção pela bactéria Propionibacterium acnes.

 

III - Alopecia - redução parcial ou total de pelos ou cabelos em uma determinada área de pele.

 

IV - Carbúnculo - doença infecciosa causada pelo Bacillus anthracis com manifestações cutâneas importantes.

 

V - Celulite - alteração do tecido subcutâneo e gorduroso da pele causando irregularidades na superfície.

 

VI - Dermatite seborreica - doença inflamatória da pele com etiologia autoimune.

 

VII - Efélis ou sarda - é uma hiperpigmentação fotorreativa em alguns pontos da pele que até certo ponto pode ser considerada sem importância (normalmente não necessita de preocupação).

 

VIII - Hemangioma - tumor benigno causado por um crescimento anormal de vasos sanguíneos. 

 

IX - Ictiose - doença genética com formação de pseudoescamas na pele.

 

X - Impetigo - infecção da pele com formação de pústulas por Staphylococcus aureus ou Streptococcus.

 

XI - Lentigo - pigmentação da pele semelhante à efelis, mas que não aparece e desaparece com as estações do ano.

 

XII - Melanoma maligno - tumor dos melanócitos da pele.

 

XIII - Melasma - escurecimento da pele devido a hormônios femininos que ocorre, sobretudo na gravidez.

 

XIV - Molusco contagioso - pápula devido à infecção pelo vírus do molusco contagioso.

 

XV - Nevo - mancha, pinta ou sinal na pele.

 

XVI - Pelagra - dermatite devido a deficiência vitamínica.

 

XVII - Psoríase - doença autoimune da pele, aspecto de intensa descamação.

 

XVIII - Rosácea (doença)

 

XIX - Pênfigo - doença com formação de bolhas de causa autoimune. Pode ser fatal.

 

XX - Púrpura senil - são petéquias, equimoses, ou hematomas, que aparecem no dorso, punhos, antebraços.

 

XXI - Queimadura.

 

XXII - Tinha - infecção cutânea com fungos. A forma mais importante é o pé de atleta.

 

XXIII - Tumores da pele - outras neoplasias comuns da pele, como nevos (pontos negros - benignos) e carcinomas epidermoides ou basaloides.

 

XXIV - Urticária, Eczema e Eritema multiforme-reações alérgicas da pele.

 

XXV - Verruga - lesão neoplásica benigna causada por infecção com papilomavirus.

 

XXVI - Vitiligo - doença autoimune da pele (um dos fatores é o psicológico) faz com que determinadas regiões do corpo (começando geralmente nas extremidades) sofram despigmentação, ficando muito mais clara que a pele normal, reque tratamento médico.

Nota Técnica Complementar.

 

(VIII) - Hemangioma - tumor benigno causado por um crescimento anormal de vasos sanguíneos.  Hemangiomas, são angiomas, tumores benignos causados por um crescimento anormal de vasos sanguíneos que geralmente não causam danos, apenas são desagradáveis esteticamente. São mais comuns na pele, especialmente na cabeça e pescoço, mas podem aparecer em vários órgãos, como o fígado, o baço, o pâncreas, na boca ou em bolsas sinoviais. Como é parte de um vaso sanguíneo, um hemangioma, ao ser ferido, apresenta um sangramento exacerbado (hemorragia), sendo recomendável.

 

A INTERVENÇÃO MÉDICA. A perda excessiva de sangue pode ser fatal. Inicialmente começa rosado, evoluindo para vermelho e pode escurecer com o tempo DO CICLO VITAL.

 

Os hemangiomas são os tumores da infância mais comuns, ocorrendo em 5% a 10% das crianças com 1 ano de idade. São muito mais comuns em mulheres do que em homens (proporção: 3:1 a 5:1), e ocorrem mais frequentemente em brancos do que em outros grupos raciais.

 

A localização mais comum é a região de cabeça e pescoço, representando 60% de todos os casos. Oitenta por cento dos hemangiomas ocorrem como lesões únicas, mas 20% dos pacientes acometidos irão apresentar lesões múltiplas.

 

Grandes hemangiomas segmentados cervicofaciais podem ser componentes de uma síndrome bem reconhecida – síndrome PHACE(S). Esta sigla representa as seguintes características:

 

1.      Anomalias da fossa cerebral Posterior (usualmente malformação de Dandy-Walker)

2.      Hemangioma (geralmente hemangioma cervical segmentado);

3.      Anomalias arteriais;

4.      Defeitos Cardíacos e coarctação da aorta;

5.      Anomalias oculares (do inglês, E''ye anomalies);

6.      Fenda esternal ou rafe supraumbilical (do inglês, S''ternal cleft or supraumbilical raphe).

Iconografia PL81

Hemangioma em uma menina de 2 anos.

 Iconografia PL82

Hemangioma na testa de menino de 6 anos.

 

 Iconografia PL83

Aparência de hemangioma capilar.

 Iconografia PL84

Hemangioma no fígado visto em ultrassom.

 

Farmacologia Clínica.

 

O autor do presente e-book/livro detêm mais de 74 publicações na rede mundial de computadores em relação a literatura no seguimento saúde, etc.

 

Muitos comentários nas redes sociais se processa pela questão básica: “Os livros do professor César Venâncio são prolixos”. 

 

Respondemos no sentido de que as obras são destinadas a discussão do conteúdo e conhecimento conexo.

 

Se faz necessário em alguns tópicos abordar temáticas conexeas e recorrentes para fins de cognição mais ampla.

 

Assim iniciamos o presente tópico com um conceito geral.

 

Farmacodinâmica, pharmakon, "remédio" e dýnamis, forças, é o campo da farmacologia e medicina, que estuda os efeitos fisiológicos dos fármacos nos organismos vivos, seus mecanismos de ação e a relação entre concentração do fármaco e efeitos desejados e indesejados(Lees P, Cunningham FM, Elliott J., 2004).

 

Quatro fatores do paciente podem influenciar a farmacodinâmica:

 

1.      Idade;

2.      Genética;

3.      Outras drogas;

4.      Outros distúrbios.

De forma resumida e direta, a farmacodinâmica é o estudo do que o medicamento faz no organismo, de outro lado, temos a farmacocinética, o que o organismo faz com a droga(Lato sensu, medicamento ou remédio).

Farmacocinética é descrita como o processo em que o medicamento segue no organismo de seres vivos, exemplo, humanos.

Observemos que não se trata do estudo do seu mecanismo de ação, o que corresponde à farmacodinâmica ou mesmo da farmacogenômica, mas sim as etapas que a droga sofre desde a administração, introdução do fármaco no organismo como tomar um comprimido, até a excreção, processo pela qual o fármaco deixa o organismo definitivamente, que são:

a)      Administração;

b)      Absorção;

c)      Biotransformação;

d)      Biodisponibilidade e

e)      Excreção.

Nota-se também que uma vez que se introduza a droga no organismo, essas etapas ocorrem de forma simultânea, dado que uma quantidade de medicamento já passou pela a etapa em questão sendo essa divisão apenas de caráter didático.

Esclarecendo que a Farmacogenômica é o ramo da farmacologia que trata da influência da variação genética na resposta de fármacos em pacientes, correlacionando a expressão do gene ou polimorfismos de nucleotídeo único com a eficácia e/ou toxicidade de uma substância(Wang L.,(2010; Becquemont L., (2009; janeiro de 2016;  Squassina A, Manchia M, Manolopoulos VG, Artac M, Lappa-Manakou C, Karkabouna S, Mitropoulos K, Del Zompo M, Patrinos GP.,2010)

Esclarecendo que a Farmacogenômica é o ramo da farmacologia que trata da influência da variação genética na resposta de fármacos em pacientes, correlacionando a expressão do gene ou polimorfismos de nucleotídeo único com a eficácia e/ou toxicidade de uma substância(Wang L.,(2010; Becquemont L., (2009; janeiro de 2016;  Squassina A, Manchia M, Manolopoulos VG, Artac M, Lappa-Manakou C, Karkabouna S, Mitropoulos K, Del Zompo M, Patrinos GP.,2010)

Ao estudarmos a Farmacodinâmica é importante ter na base cognitiva a noção sobre os conceitos e efeitos desejáveis e efeitos indesejáveis.

Efeitos desejáveis.

Dentre os possíveis efeitos desejáveis de um fármaco estão:

1. Interação com enzimas;
2. Interação com proteínas estruturais;
3. Interação com proteínas transportadoras;
4. Interação com canais iônicos;
5. Ligação do ligando aos receptores:
1. Receptores hormonais;
2. Receptores neuromoduladores;
3. Receptores de neurotransmissores;
6. “Upregulation” ou “Downregulation”;
7. Ruptura da membrana celular do parasita.

Efeitos indesejáveis.

Os efeitos indesejáveis de um fármaco incluem:

1. Adicção química (Adicção é o vício, e geralmente está relacionado com drogas ilícitas. Mas a adicção pode também significar qualquer dependência psicológica ou compulsão tipo medicamentos e remédios, etc);
2. Aumento da probabilidade de mutação de células (atividade carcinogênica);
3. Dano fisiológico induzido;
4. Doenças induzida pela droga (Iatrogenia);
5. Grande número de ações simultâneas diferentes (inespecificidade);
6. Potencialização ou inibição indesejável de outras substâncias;
7. Reação de hipersensibilidade.

Para uma maior compreensão devemos desenvolver a cognição, em relação a  farmacodinâmica, que esta  inclui o estudo de:

I.          Agonismo.

II.         Antagonismo.

III.        Citotoxicidade.

IV.        Dose efetiva.

V.         Dose-Resposta.

VI.        Dose letal.

VII.       Janela terapêutica.

VIII.      Meia-vida.

IX.        Toxicodependência.

 

A International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), entidade internacional responsável por definir as diretrizes no tratamento das anomalias vasculares, divulgou estatísticas mundiais, revelando que cerca de 5% das crianças em todo mundo desenvolvem hemangioma.

 

Um estudo originado na França, sugere que foi descoberto um novo aliado no tratamento medicamentoso de hemangiomas, o Propanolol - um beta bloqueador - utilizado para tratar pessoas com doenças cardíacas, a exemplo de hipertensão arterial.

 

Segundo Goldenberg(1ª), ao utilizarem o Propranolol em crianças para tratar o aumento de pressão arterial, causado por um dos medicamentos usados no tratamento clínico dos hemangiomas, foi observada uma redução drástica dos tumores. "O tratamento dos hemangiomas exige um amplo conhecimento no assunto, principalmente para que se evitem tratamentos inadequados ou ineficazes, decorrentes de um diagnóstico incorreto. As cirurgias ligadas à cura ou melhorias dos hemangiomas devem ser realizadas por profissionais especialistas na área"((Cirurgião plástico Dov Charles Goldenberg, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e responsável pelo atendimento de crianças no setor de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas em São Paulo).

O termo hemangioma foi empregado durante anos, de forma ampla e indiscriminada, para designar anomalias vasculares totalmente distintas quanto a sua gênese, características clínicas e histopatológicas, evolução e prognóstico.

Assim, hemangioma capilar ou em morango eram as expressões utilizadas para designar o que atualmente se conhece como a forma superficial do hemangioma da infância: um tumor, na acepção da palavra, provocado pela multiplicação das células endoteliais, presente ou não ao nascimento, com fases consecutivas de crescimento, paralisação e regressão, geralmente desprovidas de maior significado clínico e de conseqüências na maioria das vezes cosméticas.

Ao mesmo tempo, hemangioma plano era a denominação do que hoje é classificado como mancha em vinho do Porto: uma malformação vascular, na quase totalidade dos casos presente ao nascimento, com crescimento proporcional ao desenvolvimento da criança, de caráter permanente, podendo associar-se a síndromes diversas.

Além disso, adjetivos como cavernoso, um termo descritivo histológico e que deve ser preservado com esse fim, referiam-se a características clínicas como a cor azulada sugestiva de lesões profundas. Dessa forma, lesões radicalmente diversas, como a forma profunda do hemangioma da infância (que regride espontaneamente) e as malformações vasculares do subcutâneo (que são permanentes), que apresentam em comum apenas a coloração azulada, eram igualmente caracterizadas como cavernosas.

A nomenclatura confusa e a ausência de uma classificação adequada foram os principais responsáveis pelas dificuldades diagnósticas e terapêuticas das anomalias vasculares.

Durante centenas de anos as lesões vasculares congênitas foram denominadas nevus maternus, refletindo a crença popular da participação da mãe nas lesões de seus filhos.

Acreditava-se que emoções e desejos maternos poderiam imprimir uma marca nos recém-nascidos, e, dependendo da cultura de cada povoado, as mães eram culpadas por ingerir ou não determinadas frutas vermelhas ou outros tipos de alimento durante a gravidez, advindo daí os termos que adjetivavam as lesões como morango, framboesa, vinho do Porto e salmão. Virchow, em 1863, foi quem classificou pela primeira vez as anomalias vasculares, com base em seu quadro microscópico, em angioma simples, cavernoso e racemoso. 

Acreditava que cada um desses tipos poderia transformar-se em outro por proliferação celular ou dilatação de vasos. Wegener, discípulo de Virchow, com base nos estudos deste, propôs em 1877 uma classificação semelhante para as alterações linfáticas que persistiu até fins do século XX: linfangioma simples, cavernoso e cistóide. Atribuía a gênese dessas lesões à inflamação e dilatação linfática, malformação ou proliferação endotelial(Mulliken JB, Fishman SJ, Burrows PE., 2000;  Virchow R. Angioma in die Krankhaften Geschwülste. Vol 3. Berlin, 2000; Wegener G. Ueber Lynmphangiome. Arch Klin Chir , 2000)

Uso racional de medicamentos PARA ESTA ENFERMIDADE.

 

Hemangiomas apresentam três fases de desenvolvimento: a inicial de crescimento proliferativa, seguida de uma fase de regressão espontânea (involutiva) e a terceira fase de equilíbrio final (involuída). Uma vez estabilizada, a hemangioma involuída não implica obrigatoriamente em retorno à normalidade, tendo em vista que no local da lesão podem restar sequelas, como tumor residual, atrofia cutânea, áreas cicatriciais, alopecia (redução parcial ou total de pêlos ou cabelos em determinada área de pele) e irregularidades de contorno.

A fase proliferativa pode atingir a criança nos primeiros 12 meses de vida e alcança, na maior parte dos casos, suas dimensões máximas ao redor de 9 a 12 meses, podendo estender até os 2 anos de idade.

 

Os medicamentos mais comumente receitados são o corticoide (prednisona) e o alfa-interferon, que nem sempre alcançam resultados plenamente satisfatórios. No caso do corticóide, pode haver o desenvolvimento da hipertensão arterial.

 

Com base no apontamento teórico do cientista médico Goldenberg(1a).

 

Ao pesquisar as indicações farmacológicas citadas(Goldenberg(1a), apresentamos um RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO HEMANGIOL 3,75 mg/ml, solução oral.

 

COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA - 1 ml de solução contém 4,28 mg de cloridrato de  propranolol equivalente a 3,75 mg de propranolol base. 

 

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1(1b).

 

FORMA FARMACÊUTICA - Solução oral Solução transparente, incolor a ligeiramente amarelada, com um odor frutado.

INFORMAÇÕES CLÍNICAS.

 

Indicações terapêuticas.

 

O HEMANGIOL é indicado no tratamento do hemangioma infantil proliferativo que requer terapêutica sistêmica:

 

       I.          Hemangioma potencialmente fatal ou comprometedor da função vital;

     II.          Hemangioma ulcerado com dor e/ou ausência de resposta a medidas elementares de cuidado de feridas;

    III.          Hemangioma com risco de cicatrizes permanentes ou desfiguração.

 

A sua toma destina-se a ser iniciada em lactentes com idades compreendidas entre as 5 semanas e os 5 meses de vida (ver secção 4.2 - cloridrato de  propranolol - 1b)).

Posologia e modo de administração.

 

O tratamento com o HEMANGIOL deve ser inicia do por médicos com experiência no diagnóstico,  tratamento e controlo do hemangioma infantil, num ambiente clínico controlado, no qual estejam disponíveis instalações adequadas para o tratamento de reações adversas, incluindo aquelas que requerem medidas urgentes.

 

Posologia.

A posologia é expressa em propranolol base.

 

A dose inicial recomendada é de 1 mg/kg/dia, dividida em duas doses separadas de 0,5 mg/kg. É recomendado aumentar a dose até à dose terapêutica, sob vigilância médica, conforme indicado de  seguida: 1 mg/kg/dia durante 1 semana, seguido por 2 mg/kg/dia durante 1 semana e, por último, 3 mg/kg/dia como dose de manutenção.  A dose terapêutica corresponde a 3 mg/kg/dia e destina-se a ser administrada em 2 doses separadas de 1,5 mg/kg, uma de manhã e outra no final da tarde, com um intervalo temporal mínimo de 9 horas entre as duas tomas. O medicamento destina-se a ser administrado durante ou imediatamente após a ingestão de alimentos. Se a criança não estiver a ser alimentada ou no caso de vomitar, recomenda-se que a dose seja omitida. Se a criança cuspir uma dose ou não tomar todo o medicamento, não deve ser administrada outra dose até à dose seguinte programada. Durante a fase de titulação, cada aumento da dose de ve ser controlado e monitorizado por um médico nas mesmas condições que a administração da dose inicial. Decorrida a fase de titulação, a dose será reajustada pelo médico, em função das alterações de peso da criança. 

 

A monitorização clínica da patologia da criança e o reajuste da dose necessitam de ser realizados pelo menos mensalmente. Para entender o medicamento anteriormente citado nos aspectos Farmacodinâmico; Farmacocinético; Farmacovigilância, etc, recomendamos a leitura do documento(com aspectos de analises difusos) 1b. Atenção para as interações medicamentosas de Cloridrato de propranolol.

 

Legalmente compete ao médico a prescrição do medicamento, porém,  data vênia, a formação farmacológica do médico por si só, não o credencia para tais funções. É fato, estar na lei, prescrição é ato médico.

 

Alertamos dentro do espectro da farmacologia clínica, aos médicos, tomar cuidado e adotar cautelas, ao instituir o uso de cloridrato de propranolol concomitantemente a tratamentos diversos, entre um deles, o quadro de hipoglicemia em pacientes diabéticos.

 

O propranolol pode prolongar a resposta hipoglicêmica à insulina.

 

Deve a nosso ver existir, em todos os atendimentos médicos que implique o uso de medicamento, a presença de protocolo de adoção medicamentosa, e nele um questionamento que leva ao médico ser Informado se estiver tomando outros medicamentos betabloqueadores (inclusive colírios) ou outros medicamentos para tratamento de problemas do coração e circulação (antihipertensivos, antiarrítmicos, por exemplo, disopiramida e amiodarona), bloqueadores do canal de cálcio (por exemplo, verapamil, diltiazem e nifedipino), agentes simpatomiméticos (por exemplo, adrenalina), cimetidina, hidralazina, ergotamina, diidroergotamina, inibidores da prostaglandina sintetase (por exemplo, indometacina e ibuprofeno), clorpromazina, anestésicos (por exemplo, lidocaína), quinidina, propafenona, rifampicina, teofilina, varfarina, tioridazina, inibidores da MAO (monoaminoxidase), álcool, anti-inflamatórios, medicamentos para diabetes, para tratamento de úlcera, para prevenção de trombose das veias, medicamentos para asma, para tuberculose, para enxaqueca e antidepressivos. A cautela é procedente, pois, o resultado do tratamento poderá ser alterado se o cloridrato de propranolol for tomado ao mesmo tempo em que estes  medicamentos referenciados. Se o paciente  estiver tomando clonidina e o cloridrato  de propranolol ao mesmo tempo, não deve parar de tomar a clonidina ou o cloridrato de propanol sem consultar o médico prescritor.

 

Propranolol.

 

 

É um fármaco anti-hipertensivo indicado para o tratamento e prevenção do infarto do miocárdio, da angina e de arritmias cardíacas.

 

Pode ser utilizado associado ou não a outros medicamentos para o tratamento da hipertensão.  A pressão arterial elevada é um problema de saúde pública.

 

Promove alterações patológicas vasculares e causa hipertrofia do ventrículo esquerdo.

 

Pode levar a acidente vascular cerebral (AVC), infarto e morte súbita. Hipertensão é classificada como aquela maior ou igual a 140/90. A atuação dos medicamentos na pressão arterial ocorre por seus efeitos sob a resistência periférica e/ou débito cardíaco. Isso pode ser feito por aqueles que inibem a contrabilidade do miocárdio ou reduzem a pressão do ventrículo do coração. Inicialmente só são tratados com medicamentos aqueles pacientes com pressão arterial diastólica fora do limite 85-94 mmHg(Goodman & Gilman., 2005).